《柳叶刀》发布最新研究成果：出生地决定出生缺陷婴儿存活率

王金湖 蔡多特 木玉

食道闭锁、肠闭锁、先天性巨结肠、先天性直肠肛门畸形、腹裂脐膨出、膈疝……对于这些先天性结构畸形，很多人并不陌生。有研究显示，我国出生缺陷患儿数量多，每年出生时临床可检出出生缺陷20余万例，其中绝大部分为先天性结构畸形。

那么，这些孩子都怎样了？都像普通孩子一样健康快乐地成长了吗？

答案非常现实：看这些孩子出生在哪里。

目前，全球知名医学期刊《柳叶刀》发表了一项来自全球74个国家和地区的国际多中心研究成果。这项研究成果针对食道闭锁、肠闭锁、先天性巨结肠、先天性直肠肛门畸形、腹裂、脐膨出、膈疝等常见的先天性结构畸形，调查了全球264家医院中近4000名出生缺陷婴儿的死亡风险。研究表明，这些孩子的命运和出生地密切相关。

出生时患有严重肠道结构畸形的婴儿在高收入国家的死亡率约为5.6%，而在中等收入国家达到了20.4%，在低收入国家更是高达近39.8%；腹裂（一种出生缺陷，即婴儿出生时肠道及腹腔脏器等从腹部缺损中突出）患儿在不同地区死亡率差异更大，低收入国家的婴儿死亡率为90.0%，而高收入国家则仅为1.4%，中等收入国家为31.9%。高收入国家的腹裂患儿大多数都能够过上与常人无异的生活。

其他几种先天性结构畸形婴儿的死亡率，在低中高收入国家的分布，分别为食道闭锁（85.7%、29.4%、7.2%），肠闭锁（60.0%、21.4%、3.3%），肛门直肠畸形（20.0%、12.1%、1.7%），先天性巨结肠（11.8%、6.6%、1.9%），脐膨出（28.6%、20.3%、17.1%）。此外，先天性膈疝仅有来自低收入、高收入国家的案例，死亡率分别为38.5%、14.2%。

该项研究由Kings Centre for Global Health and Health（英国国王全球健康研究中心）发起，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心主任、浙江大学医学院附属儿童医院党委书记舒强作为中国区牵头人，组织了包括南京医科大学附属儿童医院、中国医科大学附属盛京医院、湖南省儿童医院、上海交通大学附属上海市儿童医院等在内的11家儿童医院联合参与研究。在全球4000个病例中，浙江大学医学院附属儿童医院等中国医院提供了近500个病例，为研究做出重大贡献。

该研究首席研究员Naomi Wright博士在过去四年中一直致力于研究这些结果的差异。她说：“地理位置不应该决定可手术的婴儿的存活结果。如果不采取紧急行动改善低收入和中等收入国家婴儿的外科救治水平，到2030年终结新生儿和5岁以下儿童可预防死亡的可持续发展目标将无法实现。”

在过去的25年里，通过预防和治疗传染病，国际社会在减少5岁以下儿童的死亡方面取得了巨大成功，但人们对如何改善婴幼儿的外科救治很少关注。实际上，与外科疾病相关的死亡比例在持续上升。出生缺陷是全球5岁以下儿童死亡的第5大原因，大多数死亡发生在新生儿时期。肠道结构畸形在低收入和中等收入国家的死亡率特别高，许多患儿因为出生后无法得到及时的手术治疗而无法存活。

在高收入国家，大多数妇女接受规律产前超声检查评估结构畸形。如果发现胎儿存在结构畸形，这些孕妇会被安排在可以及时获得新生儿外科救治的医院分娩，这样婴儿一出生就可以得到帮助。然而在中低收入国家，这些婴儿经常不能及时送到小儿外科治疗中心，导致更多的并发症发生。本项研究表明，到小儿外科中心就诊时已经发生感染和败血症的婴儿，死亡概率更高。

该研究强调了小儿外科中心围手术期护理（手术前后接受的护理）的重要性。在医院接受治疗但无法按需要获得机械通气和肠外营养的婴儿死亡的可能性更高。此外，在手术时没有熟练的麻醉支持和没有使用手术安全核查表也都与更高的死亡率相关。

在低收入和中等收入国家，提高这些疾病的生存率涉及三个关键要素：

●提高产前诊断水平，保障患儿在能够及时获得小儿外科救治的医院分娩；

●提高地方医院结构畸形患儿的外科照护能力，使患儿能够安全快速地转移到小儿外科中心；

●提高小儿外科中心的结构畸形患儿围手术期护理水平。

这需要产科团队、新生儿团队和小儿外科团队之间进行强有力的团队合作和规划，也需要各相关转诊医院间的紧密联系。除了地方性举措外，新生儿及儿童的外科治疗体系应该得到国家和国际儿童健康政策的高度重视，不应再被忽视。

中国处于什么水平

本研究中国区牵头人舒强教授表示，本项研究中，按照世界银行2018年公布的标准，中国被纳入中等收入国家，但结果表明我们的结构畸形救治成功率明显高于中等收入国家平均水平，许多病种接近甚至超过高收入国家……因为我们一直很重视出生缺陷防治工作，建立了涵盖婚前孕前检查、产前筛查与诊断、新生儿疾病筛查的三级预防体系，在先天性结构畸形救治方面，也推出了覆盖全国的先天性结构畸形救助项目。

在这些举措的大力推进下，目前浙江省在研究中提到的“提高这些疾病的生存率涉及三个关键要素”方面可以说成果显著：产前诊断水平不断提高，多数患儿在能够获得及时的小儿外科救治的医院分娩；国家区域儿童健康中心建设大力推进，不仅提高了地方医院结构畸形患儿的外科照护水平，还进一步保障患儿能够安全快速地转诊到小儿外科中心。此外，小儿外科中心的结构畸形患儿围手术期护理水平也在不断加强和改善。

浙江省地处中国东南沿海，在出生缺陷防治方面一直走在全国前列，自1999年开展新生儿疾病筛查工作，迄今开展22年，累计筛查新生兒1100余万例，确诊17000余例患儿。此外，“对筛查可疑阳性患儿开展心脏超声检查”于2019年被纳入浙江省十方面民生实事，开展一年多来，累计筛查新生儿近80万例，筛查率已达80%以上，显著提高浙江省先心病防治水平，仅2020年一年就有2800多个家庭因此改变命运。

浙江省出生缺陷、先天性结构畸形防治救治水平，在浙大儿院得到印证。此次研究中，浙大儿院消化道结构畸形患儿死亡率为2.7%，低于高收入国家的平均死亡率（5.6%），脐膨出婴儿死亡率为4.5%，远低于高收入国家的平均死亡率（17.1%），食道闭锁婴儿死亡率为7.1%，略低于高收入国家的平均死亡率（7.2%），达到了国际先进水平。此外，浙大儿院的肠闭锁婴儿死亡率为6.67%，肠肛门畸形婴儿死亡率为2.2%，均接近高收入国家的平均死亡率。