1例计时尿标本采集不良事件的根本原因分析

张海云 杨旻星 叶 赟 岳小林 韩文娟

计时尿是指采集规定时间段内(如24 h)的全部尿液标本，是临床尿定量检验的重要科学依据之一[1-2]。计时尿标本采集过程持续时间长，流程较繁琐，涉及人员多，导致尿液标本留取的正确率低[3-4]。根本原因分析(root cause analysis,RCA) 是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施[5]。在原因分析的基础上追加行动，监督、落实解决方法，评价、反馈解决效果，从而更有效避免不良事件的再次发生[6]。本研究针对1例计时尿标本采集不良事件展开根本原因分析并实施对策，现报告如下。

1 临床事件回顾

22床患者，史某，女性，于2019年8月10日以“糖尿病，高血压，腔隙性脑梗死”收住入院。入院当日，医生开具医嘱：8月12日06∶00—8月13日06∶00患者留24 h尿液查尿皮质醇。8月13日，早班护士A收取22床患者24 h尿液标本时，未找到对应的尿沉渣试管，追溯查找事件的原因，发现8月12日早班护士B(刚入科的轮转护士)收取21床患者的计时尿标本时，误将22床的尿标本收取，导致标本差错发生。

2 原因分析

2.1 调查事件

科室成立调查小组，小组成员对患者、当日照顾家属、责任护士、夜班护士、早班护士以及收取标本的医工进行前期调查，适当运用技巧开展访谈[7]，查看科室的《计时尿标本采集流程》，查看患者计时尿留取的尿桶及尿沉渣试管收纳袋等，还原事件的经过，按事件发生顺序列出事件发生时间序列表(表1)。……