经后方肱三头肌两侧肌间隙入路切开复位交叉克氏针固定治疗GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折的临床疗效研究

郝攀登 袁毅 瞿刚波 袁俊 曾智江 罗兵 杨家福

【摘要】目的：探讨经后方肱三头肌两侧肌间隙入路切开复位交叉克氏针固定治疗GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折的临床疗效。方法：回顾分析2017年1月至2019年6月共31 例经后方肱三头肌两侧肌间隙入路切开复位交叉克氏针固定治疗的GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折的病历资料。结果：术后随访3 个月，依据Flynn肘关节功能评分标准评估治疗效果：功能恢复优26 例，良5 例，无恢复一般及差的病例，总体优良率100 %。结论：经后方肱三头肌两侧肌间隙入路切开复位交叉克氏针固定治疗GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折療效显著。

【关键词】交叉克氏针；儿童；肱骨髁上骨折；GartlandⅢ型

[中图分类号]R726.8 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）05-0001-03

The Clinical Efficacy study of open reduction and cross Kirschner wire fixation via posterior triceps bilateral intermuscular approach for Gartland typeⅢ children humerus condyle fracture

HAO Bing-ping， YUAN Yi， QU Gang-bo， YUAN Jun， ZENG Zhi-jiang， LUO Bing*， YANG Jia-fu （Affiliated Hospital of traditional Chinese medicine of Southwest Medical University， Luzhou Sichuan 646000， China）

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy study of open reduction and cross Kirschner wire fixation via posterior triceps bilateral intermuscular approach for Gartland type Ⅲ children humerus condyle fracture. Methods： retrospective analysis about 31 cases Medical records between January 2017 and June 2019， which accepted open reduction and cross Kirschner wire fixation via posterior triceps bilateral intermuscular approach. Results： After 3 months of postoperative follow-up， the therapeutic effect was evaluated according to Flynn elbow function score criteria： 26 cases with excellent functional recovery， 5 cases with good functional recovery， and no cases with general or poor functional recovery， with an overall excellent and good rate of 100%. Conclusion： The effect that open reduction and cross Kirschner wire fixation via posterior triceps bilateral intermuscular approach for Gartland type Ⅲ children humerus condyle fracture is remarkable.

[Key words] Cross Kirschner Wire； Children； Supracondylar fracture of humerus； Gartland Ⅲ type

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折，手法复位石膏或经皮克氏针固定一般用于无明显移位或轻度移位的患者。对于移位明显的病例，手法复位有时难以成功，且有加重血管、神经损伤的风险，为避免肘关节功能恢复不良，越来越多的学者提出直接采用切开复位克氏针内固定治疗。笔者采用经后方肱三头肌两侧肌间隙入路切开复位内外侧交叉克氏针固定治疗GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折，在解剖复位后牢固固定骨折断端，提高了解剖复位成功率，同时避免了医源性肱动脉、尺神经损伤风险，远期均未出现肘内外翻、骨化性肌炎等并发症，取得了良好效果。现对本科室2015年1月至2019年6月共31例采用该方法进行手术治疗的GartlandⅢ儿童肱骨髁上骨折进行回顾分析，总结如下。

1 临床资料

选取本科2017年1月至2019年6月共31例手术治疗的GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折的住院病历及随访资料。其中：男18 例、女13 例；左侧19 例、右侧12 例。患者年龄4～12 岁，平均年龄6.5 岁。摔伤28 例，高处坠落伤3 例。合并尺神经损伤1 例。入院后均接受经后方肱三头肌两侧肌间隙入路切开复位内外侧交叉克氏针固定手术治疗。所有病例手术均为同一术者完成，手术时间26～70 min，出血量约100 mL，受伤至手术时间为 6 h ～7 d。纳入标准：骨折位于肱骨内外髁上2～3 cm范围内；13 岁以下儿童；2 周以内新鲜骨折。排除标准：骨折时间超过2 周；合并感染；合并肘关节先天发育畸形；或病理性骨折。入选病例均征得患儿家长同意并通过医院道德伦理委员会审核。

2 治疗方法

所有病例均采用气管插管全身麻醉，仰卧位，从肘后作“S”形切口，将皮肤、皮下组织及深筋膜依次切开，将皮瓣往两旁牵拉分开，解剖游离尺神经后轻轻牵开保护，此时不切断肱三头肌腱，外侧从肱三头肌腱与肱桡肌间隙，内侧从肱三头肌与肱二头肌间隙，分别向深部进入，然后向后轻柔牵开肱三头肌，充分暴露肱骨内髁、外髁、骨折端侧方及后方，彻底清除血肿，但不作骨膜下剥离。屈肘位纵向牵引下将骨折端撬拨复位，确保骨折端对位对线、提携角、前屈角恢复正常，以两根2 mm克氏针从肱骨内外髁往近端交叉钻入，钻出对侧骨皮质1～2 mm，被动屈伸活动肘关节，确认骨折端固定稳定，确保肘关节活动无受限。针尾剪短折弯并留于皮肤外面1 cm。冲洗切口，安置引流管，逐层关闭，肘关节屈曲90°功能位石膏固定。术后24 h开始进行患肢手掌握拳功能锻炼，术后第2 d拔除血浆引流管复查肘关节正侧位X线片，行断端对位对线、肘关节提携角及前倾角测量评估复位情况。以后每日以聚维酮碘溶液行钉道护理预防感染，术后2周切口愈合拆线，术后3周拆除石膏开始功能锻炼，逐渐由被动活动过渡到主动活动，要求2周内锻炼至关节正常屈伸范围。术后6～8 周根据门诊复查X片骨折愈合情况拔除克氏针。

3 结果

全部31例患者均获得随访，时间6～12 个月，平均时间8.9 个月。所有病例克氏针均固定良好，骨折顺利愈合，愈合时间为（8.28±0.62）周。1例术前伴尺神经损伤患儿，术中探查并未见神经断裂，考虑为神经挫伤，术中予以松解，伤后3月功能恢复。所有病例均无骨折再移位、针道感染、肘内或外翻畸形、骨化性肌炎等并发症。末次随访时参照 Flynn 功能评分评估肘关节功能：优，屈伸受限范围<5°，提携角 10°～15°；良，屈伸受限范围<10°，提携角为 5°～9°；一般，屈伸受限范围<15°，提携角为 0°～4°； 差，屈伸受限范围>15°，提携角为负。本组优28 例（90.3 %），良3 例（9.7%），无一般及差的病例，总体优良率100 %。

典型病例：患者易XX，女，7 岁，摔伤致左肱骨髁上GartlandⅢ型骨折。经后方肱三头肌两侧肌间隙入路切开复位交叉克氏针固定。

4 讨论

肱骨髁上骨折是儿童最常见的一种骨折，根据骨折移位的方向分大致为伸直型和屈曲型，其中伸直型约占儿童肱骨髁上骨折的98 %[1]。Gartland根据骨折的稳定严重程度，将又伸直型肱骨髁上其分为三种亚型：Ⅰ型骨折无移位；Ⅱ型骨折远折端向后移位，但后侧骨皮质连续；Ⅲ型骨折骨皮质无接触。无明显移位的骨折，建议行手法复位石膏外固定治疗；移位明显的骨折，则优先行闭合复位经皮克式针内固定，闭合复位失败者才考虑行切开复位克氏针固定[2]。对于Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，由于出血较多，患肢肿胀，无法扪清骨性标志，且骨折断端常有骨膜或软组织卡在其中，手法常常复位难以解剖复位。如果强行反复复位，容易加重骨折断端软组织损伤，还可能加重或诱发周围重要血管神经（肱动脉、肱静脉、尺神经、中正神经及桡神经）损伤，甚至出现骨筋膜室综合征、骨化性肌炎等严重并发症，导致远期出现严重肘关节功能障碍[3]。并且多次行闭合复位，需反复多次在 C 形臂 X 光机下透视确定，无疑增加患者及医护人员 X 线辐射的风险。且有文献报道闭合复位克氏针固定有损伤尺神经的风险，因此，越来越多的学者直接采用切开复位克氏针内固定治疗GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折。

儿童肱骨髁上骨折常用手术入路有前侧入路、后正中入路、外侧入路、内侧入路等四种[4]，各有优劣。过去常规的肘后正中入路为了充分显露骨折断端，需将肱三头肌作舌形瓣切断翻开，虽然术野清晰，操作简便，但切断肱三头肌破坏了伸肘装置，创伤较大，术后屈伸肘关节诱发严重疼痛，不利于早期功能锻炼，且极易出现粘连，诱发骨化性肌炎等并发症，影响肘关节功能恢复。其多用于手术失败、多次复位、陈旧性骨折及粉碎性骨折[5]。肘前侧入路因有肱动脉、正中神经遮挡，难以充分显露骨折断端，操作不便，很难达到骨折解剖复位。所以，除合并有肱动脉、正中神经损伤外，一般不用此入路。内外侧联合入路由内外侧肌间隙向深部显露，外侧入路能清楚显露肱骨外髁及方便探查肘部桡神经，内侧入路可清楚探查尺神经，两个切口显露骨折端虽然比较充分，但创伤相对较大，内外侧柱较粉碎的骨折可选用此切口[6]。经后方肱三头肌两侧肌间隙入路配合屈伸肘关节，牵拉保护尺神经及肱三头肌腱，在不破坏伸肘装置的情况下，可以使骨折前、后、左、右均得到充分暴露，直视下进行解剖复位，能够完全纠正骨折端的旋转、成角、侧偏、分离或嵌插移位，避免术后出现内外翻畸形。所有操作均通过两侧肌间隙进行，不损伤肌肉组织，骨折断端不作骨膜剥离，损伤小，出血少，术后粘连轻，不易并发骨化性肌炎。且术后患者能够接受早期康复锻炼，为肘关节功能恢复创造了有利条件[7]。笔者采用此入路完成31 例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，骨折均得到解剖复位，克氏针固定方便、牢固，配合术后功能锻炼，所有病例均顺利愈合，肘关节功能恢复良好，且均未出现肘内外翻畸形、骨化性肌炎等并发症。因此我们认为，肱三头肌两侧肌间隙入路是治疗儿童 Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折较理想的入路。

由于肱骨远端扁而宽，外侧髁骨皮质厚硬，而内侧髁骨皮质薄软，内侧柱易于压缩塌陷，因此，骨折远端常存在尺偏内旋，远期肘内翻畸形发生率高于肘外翻畸形。所以术中应尽量将塌陷的骨皮质撬拨复位，尽量达到骨折断端内外侧柱解剖复位。复位后有效固定非常关键，克氏针过细固定不牢靠，过粗又可能造成骨骺损伤，笔者均选用2 mm克氏针，于肱骨远端内外侧髁交叉穿针，同时固定内外侧柱。外侧进针在前，内侧进针在后，争取一次性穿入，避免反复調整，以免对骨骺及对侧骨膜造成损伤，影响骨骼正常生长，刺激异位骨痂生长。外侧髁穿针不要过于靠前，且不宜穿入过深，以防损伤肱动脉或正中神经。克氏针交叉点位于骨折线的近端，可形成稳定的三角形结构，保证了固定的可靠性[8]。本研究中所有病例骨折均得到有效固定，为早期功能锻炼提供了坚强支撑，术后均未出现骨折再移位或内固定失效。

总之，采用经后方肱三头肌两侧肌间隙入路切开复位交叉克氏针固定治疗GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折，术中能够充分暴露，便于操作，手术时间短，术中出血少，在保证解剖复位的同时给予稳定固定，且不会造成周围神经损伤，并发症少，安全可靠。

参考文献

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[8] 杨勇， 王建华， 邵斌. 改良张力带钢丝治疗肱骨髁上骨折的生物力學研究及临床应用[J]. 中华骨科杂志， 2002， 22（1）： 33-36.

*通信作者：罗兵，西南医科大学附属中医医院。