老年患者桡骨远端骨折背侧移位的非手术治疗与掌侧锁定钢板治疗的临床疗效对比

李有斌 丁治红 周茂泉

(海南中德骨科医院 1手足显微外科，海南 海口 570100；2创伤骨科)

桡侧骨折是骨科诊疗中最常见的骨折〔1〕。临床上大多数骨折可以用石膏固定治疗，但不稳定骨折往往因为容易骨折端移位而只能采用手术治疗〔2〕。在年轻骨折患者中，X线片证实移位的预后一般表现较差，然而对于老年患者，影像结果指标与功能预后之间的相关性尚未得到证实〔3〕。自掌侧锁定钢板引入以来，经皮手术方法已逐渐转变为掌侧锁定钢板切开复位内固定的治疗方法〔4～6〕。尽管尚无确切证据表明对于老年患者不稳定骨折的外科治疗手术治疗效果优于非手术治疗〔7〕，老年患者掌侧锁定钢板的使用量依旧在逐步增加〔8～10〕。研究显示，与非手术治疗相比，使用掌侧钢板治疗的患者术后2年功能恢复效果更加显著〔11〕。本研究拟对比分析上桡骨远端骨折背侧移位患者采用非手术治疗与手术治疗的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2020年7月在海南中德骨科医院治疗的60岁及以上桡骨远端骨折背侧移位的老年患者，按照治疗方式分为石膏夹板外固定治疗(n=55)和掌侧锁定版切开内固定治疗(n=55)。选择X光片中腕部向背侧移位≥20°〔和(或)轴向缩短≥4 mm〕患者。排除：①既往腕部残疾病史；②关节内骨折，骨折间隙> 1 mm；③合并有尺骨骨折相关疾病；④同侧上肢合并有类风湿关节炎或其他严重关节疾病；⑤药物、酒精成瘾或合并有其他精神疾病；⑥骨折前无自主活动能力；⑦经诊断不适宜手术治疗。

1.2干预方法 所有患者入组前在急诊接受背侧短臂石膏夹板的闭合复位和固定。符合条件的患者急诊治疗7 d内电联邀请入组。按照随机数表1∶1分为使用掌侧锁定钢板进行手术治疗或继续使用石膏夹板治疗。骨折发生后14 d内，手术治疗组在透视控制下采用Henry入路掌侧锁定钢板固定手术，试验中涉及的钢板选用的是2.4 mm可变角度双柱V型桡骨远端钢板。术后用背侧石膏夹板固定手腕2 w，非手术治疗组维持急诊石膏夹板4 ～ 5 w。入组患者在治疗后3个月和6个月回院复诊并评估试验的各项结局指标。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线特征比较〔n(%),n=55〕

1.3观察指标 研究主要观察是PRWE〔12〕评分的DASH〔11〕评分。两种评分均被验证可用于桡骨远端骨折的评估，范围从0(表示没有残疾)～100分(表示可能的最差残疾状况)。健康相关的生活质量通过EuroQol-5维度(EQ-5D)〔13〕评分进行评估，得分从0分(表示可能出于健康相关生活质量最差状态)～1分(表示健康相关生活质量处于最好状态)。

在复位前后及复位后3个月和6个月，研究人员对受试者进行了标准的正位片和侧位片检查，根据AO/OTA分类〔14〕评估背侧倾斜、桡骨倾斜、桡骨缩短和骨折类型。采用握力仪检测患者治疗后的握力，以健侧握力的百分比来表示患侧握力。此外，术后研究者还需对患者的相关手术并发症进行随访记录。其中危及生命的事件或需要手术干预的并发症被认为是主要并发症，其他并发症被认为是次要并发症。

1.4数据分析 采用SPSS24软件进行Shapiro-Wilk检验正态性、Mann-WhitneyU检验、χ2检验或Fisher检验。

2 结 果

2.1主要结果 治疗3、6个月手术组PRWE评分显著优于非手术治疗组(P<0.05)，两组DASH评分差异有统计学意义(P<0.05)。与非手术治疗组相比，手术组在3、6个月时握力、掌侧屈曲和内翻均较好(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗后3、6个月临床指标对比

2.2X射线测量情况 在3个月和6个月时，手术组背侧倾斜、桡骨缩短和桡骨倾斜优于非手术治疗组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 两组X线拍片指标比较

2.3两组治疗后并发症发生情况 非手术治疗组8例(15%)发生主要并发症，其中腕管松懈术3例，手术钢板固定2例，截骨矫形术3例；手术组有7例(14%)发生，其中腕管松懈术、屈肌腱滑膜炎钢板拔除、腕管综合征和腕管松解术的钢板摘除各2例、房颤和心肌缺血1例。非手术组7例(13%)有次要并发症，其中神经麻木5例、局部疼痛2例；手术组11例(20%)有次要并发症，其中神经麻木7例、伤口感染2例、瘢痕粘连2例。

3 讨 论

本研究结果显示，掌侧锁定板手术治疗组具有优效性。Martinez-Mendez等〔11〕发现掌侧锁定钢板组的PRWE和DASH评分明显优于保守治疗组，而这种优效性在治疗后的24个月仍然存在，这一结论与本研究结论一致。

Arora等〔8〕在比较老年人群掌侧锁定钢板治疗和非手术治疗效果时发现，治疗后12 w，2种治疗并未对握力产生疗效上的差异，而在老年人手腕骨折康复中，握力可能相对来说更重要的功能恢复指标〔15〕，因为老年人群的握力相对较小，骨折后即使是微弱的握力下降就可能会使自理和日常生活活动(如做饭和搬运杂货)所需的最小手部力量无法满足〔16〕。分析3个月时该研究功能恢复结果与我们不同的原因可能在于掌侧锁定板手术治疗组的固定时间比非手术治疗组短，延长随访时间或可获得手术治疗长期优效性的结论。 此外，术后并发症方面，本研究并未发现两组之间的并发症发生率有统计学差异。在一项关于老年人桡骨远端骨折预后和并发症的系统文献回顾中，Diaz-Garcia等〔17〕研究结果显示石膏固定、掌侧锁定板、桥接外固定和非桥接外固定在临床结果上的差异无临床意义。但与其他组相比，其报告了钢板固定后更高的再手术率，这与我们发现掌侧锁定钢板组与非手术组的再手术率相似结论并不一致，后续有待进一步扩大样本量、延长观察时间来确证这一结论。