血清S100A12联合钙化特征评分对老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人经皮冠状动脉介入治疗术后支架内再狭窄的预测价值

张正楠

非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)是一种临床表现为突发胸痛且长时间不缓解的急性心肌缺血、坏死性疾病，常为动脉粥样硬化斑块破裂所致，心电图检查可见急性心肌缺血性损害，但未呈现ST段抬高。该病具有发展迅速、致死率极高等特点[1]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)通过外周动脉放置支架使之到达病灶处，可快速解决冠状动脉狭窄问题，已成为临床治疗NSTEMI的首选治疗手段之一，可有效提高病人生存率，改善其生活质量[2]。然而据统计，PCI术后支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)的发生率一直居高不下，可达20%～30%，是影响病人预后的重要因素之一[3]。目前对于ISR的发生机制尚未完全阐明，主要认为其与基础疾病、术后治疗、病变情况、支架情况及相关生化指标水平等多种因素有关[4]。钙化特征评分是评价冠脉狭窄程度的重要因素，近年来研究发现其与冠心病的发生发展密切相关[5]。S100A12是一种S100钙结合蛋白，可表达上调NF-κB并诱导多种炎性反应[6]，参与体内多系统炎症疾病的发生发展过程。有学者认为其可作为评估冠心病发生风险的一种新型生物学标志物[7]。本研究探讨了S100A12水平、钙化特征评分与NSTEMI病人PCI术后发生ISR的关系，分析二者及联合作用对ISR的预测价值，以期为PCI术后ISR的早期预防和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2017年1月至2018年10月我院心内科收治的220例行PCI术治疗的老年NSTEMI病人为研究对象。病人年龄60～82岁，平均(69.67±6.08)岁，男118例，女102例。根据PCI术后1年内是否出现ISR(判定标准：冠脉造影示原置入支架两端5 mm内的动脉管腔内径狭窄≥50%)，将研究对象分为对照组(186例)和ISR组(34例)。2组病人年龄、性别、BMI、合并疾病、吸烟史、PCI手术情况等临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经过医院伦理委员会批准，所有病人均签署知情同意书。

表1 2组病人临床资料比较

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)符合NSTEMI诊断标准[8]；(2)首次行PCI，且支架植入成功者；(3)心脏功能Killip分级为1～2级者；(4)临床资料完整且对本研究配合者。排除标准：(1)因冠脉瘤、冠脉夹层等其他原因所致的心肌梗死病人；(2)合并陈旧性心肌梗死等其他心脏疾病病人；(3)合并重度贫血、肿瘤、凝血功能障碍等严重疾病者；(4)合并其他急慢性炎症性疾病的病人；(5)冠脉造影检查、血管内超声图像不完整者；(6)使用过糖皮质激素、免疫抑制剂等的病人。

1.3 研究方法

1.3.1 基本资料收集：通过翻阅病例，收集所有病人的临床相关资料，主要包括年龄、性别、BMI、合并疾病(高血压、糖尿病等)、吸烟史(≥1支/d，持续时间≥1年)、疾病情况(血管狭窄数目)、PCI手术情况(支架数量、直径及长度)等。

1.3.2 临床检查：PCI手术前后对所有病人进行相关辅助检查。检查内容包括：(1)冠脉造影检查：采用Jndkins技术，由右股动脉或桡动脉进行插管，选择多部位造影。造影结果由2名经验丰富的冠脉介入医师共同进行。(2)血管内超声检查：利用Volcano S5 IVUS设备进行，并通过Echo plagque 3图像分析软件对血管内斑块的相关特征(包括是否为钙化病变、钙化长度、钙化弧度、钙化斑块类型等)进行定性、定量分析，根据各特征情况计算钙化特征评分[9]。评分总分为0～9分，得分越高，表示钙化程度越严重。(3)血管病变长度：采用GE Light Speed VCT 64层螺旋CT技术进行测量。

1.3.3 血清S100A12水平检测：病人术后1个月采集清晨空腹静脉血5 mL，室温静置30 min后，以4500 r/min离心3 min，吸取上清液，-80 ℃冻存。采用ELISA法检测血清S100A12水平，试剂盒由武汉华美生物工程有限公司提供，操作过程严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.4 PCI术后治疗：术后给予病人阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d长期口服治疗。根据病人情况酌情给予硝酸酯类药物、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物口服治疗，并严密控制血糖、血压。

1.3.5 术后随访：对病人进行为期1年的定期电话随访，嘱病人出现疑似心绞痛症状时应立即回门诊复查，并行冠脉造影检查。若冠状动脉狭窄≥50%则判定为ISR。

2 结果

2.1 2组病人的钙化特征及血清S100A12水平比较 2组病人各钙化特征、钙化特征评分及血清S100A12水平差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组病人的钙化特征及血清S100A12水平比较

2.2 PCI术后ISR的影响因素分析 建立非条件Logistic回归模型，以PCI术后ISR为因变量，以表2中P<0.10的因素为自变量。其中连续性变量均参考2组总均值或中位数转化成二分类变量，以提高统计效率并使回归结果清晰。回归过程采用逐步后退法，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。回归结果显示：钙化特征评分较高、血清S100A12水平较高、病变长度较大、钙化病变、钙化长度较大、钙化弧度较大及浅表型钙化均为PCI术后ISR的独立危险因素。见表3。

表3 PCI术后ISR的影响因素分析

2.3 钙化特征评分及血清S100A12水平对PCI术后ISR的预测评估价值

2.3.1 两指标的单独应用：以是否发生ISR为结局变量，建立ROC曲线诊断分析模型。其中，钙化特征评分按评分分为自然组段(1、2…8)，S100A12水平参考临床实践划分成近10个组段。ROC曲线分析显示，钙化特征评分和血清S100A12水平均具有较高的诊断价值，AUC分别为0.738(0.626～0.870)、0.736(0.621～0.873)，见表4。

2.3.2 两指标的联合应用：采用SPSS软件的联合应用ROC理论模式(LogP模式：对各单独应用指标进行Logistic综合回归，再依据所得回归系数B，归一化加权计算并对应处理各样本资料，并据其进行联合应用的ROC分析)，结果显示，联合应用对PCI术后ISR的诊断效能比单一指标均有明显提高，其AUC为0.835(0.718～0.971)。见表4。

表4 ROC曲线分析结果

3 讨论

NSTEMI是具有发病率高、起病急、病死率高等特点的一类急性冠状动脉综合征，多发于40岁以上的中老年人群，严重危害人类的生命健康。PCI可快速、有效地解决病人的冠脉狭窄，从而显著改善病人的心肌缺血损害。而PCI术后ISR是导致病人远期疗效不佳及生存率不理想的重要原因[10]。因此,分析ISR的发生机制及相关影响因素，从而提出相应的防治措施，对降低ISR的发生率具有重要意义。

冠脉钙化主要指血管内膜发生的局部钙盐沉积，为动脉粥样硬化发生发展的特异性标志物。多项研究表明，冠脉钙化与心血管疾病的发生风险呈正相关[11-12]。钙化积分作为衡量钙化面积和程度的指标，可作为冠心病诊断的重要参考指标[13]，然而其仅根据钙化面积评定，预测效果有限。目前对血管钙化程度的判断指标，除钙化积分外，应用较为广泛的主要是通过IVUS技术检测出的各钙化特征(如钙化弧度和钙化长度等)[14]。但若仅单独考虑某项特征，会造成对钙化程度评估的偏差，故本研究增加了钙化特征评分指标，对上述钙化特征进行综合评分，分析其与ISR的相关性。结果发现，钙化特征评分较高、病变长度较大、钙化病变、钙化长度较大、钙化弧度较大及浅表型钙化均为PCI术后ISR的独立危险因素，这与马智会等[15]的研究结果相符。其原因主要为：钙化病变可致PCI术后产生冠脉夹层或冠脉支架扩张不充分的风险增加；钙化的弧度和长度可影响支架膨胀的扩张压力，从而引起支架的对称性不一致或支架的不充分扩张；浅表型钙化者支架扩张所需的压力更大，可直接抑制支架的充分扩张；病变长度大者血管发生内膜损伤的风险越大，从而导致炎症反应、血栓形成等的风险增大。上述这些因素均可能导致ISR的发生风险增加。

S100A12是一类中性粒细胞和单核巨噬细胞分泌的S100钙结合蛋白，可通过结合钙离子或对钙离子进行调节参与多种炎症反应，导致组织的病理性损伤[16]。此外，S100A12还与血管内皮黏附因子的表达关系密切，可显著激活炎症细胞的驱化生理学作用[17]。有学者发现，血清高水平S100A12是心血管病事件发生的独立危险因素[18]，可早期预测心血管疾病的发生风险。本次研究结果显示，血清高水平S100A12亦是ISR的独立危险因素。分析其原因可能与高水平S100A12可激发支架部位的炎症反应、促进血栓形成及内皮黏附因子的表达有关。

此外，本研究进一步分析了钙化特征评分和S100A12水平对ISR的预测作用，结果发现二者均有一定的预测价值，且二者联合作用的预测价值更高于单一指标。其原因可能在于二者可从影像学检查和生化指标的不同角度出发，综合评估病人的病情，从而提高其诊断效能和预测价值。

综上所述，高钙化特征评分和高血清S100A12水平是PCI术后ISR的独立危险因素，且二者联合应用较单一指标预测PCI术后ISR的价值更高。