不同分娩方式对剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇炎症反应、应激状态及妊娠结局影响的比较研究

贾灵芝 卢克新

【摘 要】目的：比较研究选择性再次剖宫产（ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）对剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇炎症反应、应激状态及妊娠结局的影响。方法：220例剖宫产后瘢痕子宫产妇根据分娩方式分为ERCS组（n =102例）和TOLAC组（n =118例），分别在不同时间点检测两组产妇血清TNF-α、IL-6、CRP、PCT等炎症反应和血清ALD、NE、Cor等应激状态相关指标，同时比较两组产妇先兆子宫破裂发生率、产后24h出血量、产褥感染发生率、产后住院时间及新生儿5？min？Apgar评分等妊娠结局。结果：TOLAC组产妇产后2h、24h、48h等不同时间点的TNF-α、IL-6、CRP、PCT等血清炎症反应相关指标水平均低于ERCS组，差异有统计学意义（P <0.05）；TOLAC组产妇产后2h、24h、48h等不同时间点的ALD、NE、Cor等血清应激状态相关指标水平均低于ERCS组，差异有统计学意义（P <0.05）；两组产妇先兆子宫破裂发生率、新生儿5？min？Apgar评分比较差异无统计学意义（P >0.05），TOLAC组产妇产后24h出血量少于ERCS组，住院时间短于ERCS组，且产褥感染发生率低于ERCS组，差异有统计学意义（P <0.05）。结论：TOLAC可减轻剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇的炎症反应和应激状态，同时还可降低产褥感染发生率，减少产后24h出血量和缩短产后住院时间，不会对母体及胎儿安全性产生影响。

【关键词】瘢痕子宫；剖宫产；炎症反应；应激状态；妊娠结局

近些年剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇的人数逐渐增多，既往瘢痕子宫常被认为选择性再次剖宫产（ERCS）的绝对适应证，但并发症较多，对母婴安全具有一定的风险性[1]。有研究认为严格条件控制下，可以选择剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）[2]。因此本研究拟比较研究ERCS和TOLAC对剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇炎症反应、应激状态及妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院妇产科2018年1月至2021年1月期间行再次分娩的220例剖宮产后瘢痕子宫产妇作为研究对象，根据分娩方式分为ERCS组（n=102例）和TOLAC组（n=118例）。两组产妇临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 分娩具体方法

ERCS组：为选择性再次剖宫产，具体步骤为，均采取子宫下段横切口方式进行剖宫产术，在产妇子宫下段部位的上部、中部交界位置行长度约为3cm的手术切口，将子宫内的羊水完全吸尽后，采取横弧方式剪开10cm左右，打开子宫膀胱返折腹膜，然后下推膀胱，逐层切开子宫下段部位，胎儿及胎盘组织娩出后，仔细缝合手术切口。TOLAC组：为剖宫产术后再次妊娠阴道试产，密切监测产妇生命体征变化，同时定期检查产妇及胎儿等情况，当胎头处于枕横位或枕后位等异常体位的时候，应采取助产方法进行分娩，可徒手对胎头进行旋转，同时实施会阴侧切术或胎头吸引术，或者产钳术进行操作，尽量缩短整个第二产程时间。整个分娩结束以后，应尽快在产妇宫颈部位注射20 U的催产素及2mL的益母草注射液。在产房密切监测产妇的生命体征相关指标变化，并且观察宫底、宫腔及阴道流血情况2h。

1.3 观察指标

分别采集两组产妇产前2h、产后2h、24h、48h等不同时间点的空腹外周静脉血液6mL，离心分离提取上层血清，采用酶联免疫吸附法检测血清TNF-α、IL-6、CRP、PCT等炎症反应相关指标，采用放射免疫法检测血清ALD、NE、Cor等应激状态相关指标，比较两组产妇先兆子宫破裂发生率、产后24h出血量、产褥感染发生率、产后住院时间及新生儿5 min Apgar评分等妊娠结局。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（χ±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇血清炎症反应指标比较

TOLAC组产妇产后2h、24h、48h等不同时间点的TNF-α、IL-6、CRP、PCT等血清炎症反应相关指标水平均低于ERCS组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组产妇不血清应激状态指标比较

TOLAC组产妇产后2h、24h、48 h等不同时间点的ALD、NE、Cor等血清应激状态相关指标水平均低于ERCS组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组产妇妊娠结局比较

两组产妇先兆子宫破裂发生率、新生儿5 min Apgar评分比较差异无统计学意义（P>0.05），TOLAC组产妇产后24 h出血量少于ERCS组，产后住院时间短于ERCS组，且产褥感染发生率低于ERCS组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

既往临床针对瘢痕子宫再次妊娠产妇多采取剖宫产术，从而减少一些并发症的发生风险性，但此种分娩方法仍存在较高的手术风险性，术后易出现较多并发症，对母婴预后产生不利影响。近些年较多研究认为[3，4]，采取阴道分娩方法可明显降低瘢痕子宫再次妊娠产妇的产后出血量，产褥感染发生率也显著性下降。因此本研究比较ERCS和TOLAC对剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇炎症反应、应激状态及妊娠结局的影响。

本研究结果显示，TOLAC组产妇产后不同时间点的血清炎症反应和应激状态指标水平均明显低于ERCS组，提示与ERCS相比较，采取TOLAC分娩可明显减轻剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠产妇机体的炎症反应和应激状态。本研究结果显示，TOLAC组产后住院时间明显短于ERCS组，提示TOLAC可明显缩短产妇的产后住院时间，分析原因主要为瘢痕子宫产妇再次实施剖宫产术分娩时，需分离前次剖宫产术中所导致的组织粘连，从而明显延长手术操作时间和增加手术操作步骤，对产妇机体损伤较重，故产后住院时间也相应延长。研究发现，TOLAC组产妇产后24 h出血量明显少于ERCS组，提示TOLAC具有一定的安全性，分析原因为前次剖宫产中存在盆腔脏器组织粘连现象，加上盆腔腹膜化，使得膀胱部位出现显著性改变，而且发生血管曲张现象，使得ERCS组产妇的产后24 h出血量明显增加。研究还发现，TOLAC组产褥感染发生率明显低于ERCS组，提示TOLAC可以降低母体并发症的发生率，明显减少术后产褥热的发生概率。此外研究还发现，两组产妇先兆子宫破裂发生率、新生儿5 min Apgar评分比较差异无统计学意义（P>0.05），提示TOLAC的安全性与ERCS一致。

由此可知，TOLAC在瘢痕子宫再次妊娠分娩中应用是安全可行的，能有效降低产褥感染发生率，减少产后24 h出血量，缩短产后住院时间，不影响母体及新生儿的安全，还可明显减轻产妇炎症反应及应激状态，符合TOLAC指征的产妇可在事先知情告知、在孕妇本人及其家属同意的情况下尽量采取TOLAC分娩，降低ERCS率。

參考文献

[1] 蒋美琴，陈霞，凌静.疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的临床结局及可行性分析[J].川北医学院学报，2016，31（5）：700-703.

[2] 刘晓华，续云芳.剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的母婴结局[J].中国性科学，2017，26（10）：110-112.

[3] 应海燕，徐平.不同分娩方式在瘢痕子宫再次妊娠产妇炎性状态与应激状态的影响比较[J].河北医学，2016，22（10）：1687-1689.

[4] 琚晓敏，郭金风.剖宫产与阴道分娩对前次剖宫产再次妊娠产妇的应激及炎性状态分析[J].中国计划生育学杂志，2017，25（7）：471-473.