血管内超声在慢性完全闭塞病变介入治疗中的价值

宋雷 张晗 杨跃进

慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变一直被视为经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）最后的堡垒。随着技术的提升、术者经验的积累与专用器械的研发和不断完善，目前较大的中心CTO介入成功率已经能够达到90%以上［1］。在当前主流的CTO介入技术中，包括前向导丝升级技术（含平行导丝技术）、正向内膜下再进入（antegrade dissection reentry，ADR）技术、逆向导丝升级技术以及反向控制性正向和逆向内膜下寻径（reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，反向CART）技术为代表的逆向内膜下再进入技术［2］，血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）都发挥了重要作用，不仅有助于寻找闭塞段入口，精准判断导丝位置与血管真腔的空间关系并指引导丝穿刺，还有助于指导器械选择与支架置入并优化最终结果［3］。2018年中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部制定的CTO病变介入治疗推荐路径中，推荐将IVUS指导作为近端纤维帽不清晰CTO病变的首选策略，并作为缺乏ADR/逆向条件或失败后的后备选择（图1）［4］。本文结合该领域的最新进展及作者经验，简要介绍IVUS在CTO介入治疗中的应用及其对临床疗效的影响。

图1 CTOCC的CTO-PCI推荐路径

1 IVUS在CTO前向介入技术中的应用

1. 1 前向导丝升级技术

前向导丝升级技术是最常见的PCI初始策略，但单纯造影指导有一定局限：（1）无法明确闭塞段导丝位置及其与血管真腔空间结构的关系；（2）正向注射对比剂可能导致已经形成的夹层或血肿范围扩大，甚至造成穿孔，因此导丝或微导管进入闭塞段后前向推注对比剂应慎重，对某些侧支循环主要由同侧提供的病变单纯造影指导难度更大。……