急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气前后疗效的比较

隗强，李黎明，刘丙宸，李弯月，候远坡，邵换璋

(河南省人民医院 中心ICU，河南 郑州 450000)

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)发病率高，进展快，以急性呼吸窘迫、致命的低氧血症为主要表现。肺复张(recruitment maneuver，RM)技术是治疗中重度ARDS患者的有效手段，而部分患者氧合改善不理想，疗效不佳。俯卧位通气(prone position ventilation，PPV)改善氧合的主要机制是可以改善通气，降低肺内分流。有研究显示，对中重度ARDS患者实施PPV，每日PPV时间>12 h，对中重度ARDS患者有很好的治疗价值[1]。McAuley等[2]研究显示，PPV时间超过16 h氧合仍有改善的可能。2017年欧洲重症医学会和美国胸科协会强烈推荐对严重ARDS患者实施俯卧位通气治疗[3]，可减少肺内分流，减轻肺损伤，改善通气和右心功能，并降低病死率。当患者仰卧位时，大量炎症渗出物受重力作用，沉积于肺的背侧段，使背侧肺段肺组织出现不同程度的陷闭，腹侧肺段肺组织复张，是导致中重度ARDS患者肺内分流的主要原因，而非重力依赖区肺组织过度膨胀，死腔量/潮气量明显增多，与ARDS病死率相关[4]。俯卧位时，新的重力依赖区发生改变，大量炎症渗出物受重力作用而沉积于腹侧肺组织，使腹侧肺段肺组织呈现不同程度陷闭，减少心脏和纵隔对近侧肺组织的压迫，而利于背侧肺段肺泡复张[5]。又因在解剖学上，背侧肺段肺泡数量大于腹侧。所以，俯卧位后腹侧可复张肺段肺泡数量大于背侧陷闭肺段肺泡，从而增加通气，改善通气/血流，改善氧合。研究显示，PPV可降低二氧化碳分压，改善右心功能[6-7]。本研究通过系统回顾2020年河南省人民医院中心ICU收治的经PPV治疗的中重度ARDS患者临床资料，评估PPV的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料系统回顾2020年1—12月河南省人民医院中心ICU行PPV治疗的中重度ARDS患者。(1)纳入标准：①符合中重度ARDS柏林诊断标准[8]，氧合指数[动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)]≤150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)≥10 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)；②有创机械通气；③实施肺复张无效。(2)排除标准：不稳定的脊柱脊髓损伤、持续颅高压、血流动力学不稳定、腹高压、妊娠、颜面部创伤术后、骨科手术、开腹术后及不能耐受俯卧位姿势者。

1.2 俯卧位通气实施方法对纳入患者实施ICU常规治疗，PPV的实施按照中华医学会重症医学分会重症呼吸学组制定规范化流程进行，PPV过程中加深镇静，Ramsay评分-4～-5分[9]，PPV时间为每日12～16 h，PPV治疗前充分吸痰，使气道保持通畅，备好所需物品(如圆柱型枕2～3个、C型圈或凹型垫等)。在PPV实施时需要5～6人：头端由1名有经验的医生或呼吸治疗师负责头颈部随体位翻转及肩部以上管道(如人工气道、深静脉置管等)安全在位状态，避免翻转过程中管道扭曲或脱出，并发出口令，负责全程指挥；左右两侧各2人负责搬动、翻转患者；床尾1人适时放入圆柱型枕，将2个圆柱型枕分别置于患者胸部及髂嵴处护理垫上，男性患者应避开生殖器，女性患者适当避开乳房部位受压。将患者平移至一侧，翻转为侧卧，手臂与身体长轴平行，保持功能位。在头部垫上降压贴，面部悬空，避免管道受压，使床头抬高20°～30°。PPV前后，保持机械通气参数不变。

1.3 有效指征PPV时，观察动脉血气、影像学变化。(1)动脉血气指标：PaO2/FiO2上升>20%，认为效果良好，或者PaO2升高15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上为效果明显；若PaO2升高10～15 mmHg为有效；若PaO2<10%或无变化视为无效。(2)胸部CT能准确评估PPV效果，条件允许时可以实施。

1.4 俯卧位通气撤离指征(1)PPV后，患者氧合为改善或近一步恶化；(2)评估PPV风险较高者，如胸腹部切口裂开、骨折残端损伤周围血管或神经等；(3)病情改善[10]。

1.5 观察指标PPV治疗前、治疗后1 h，持续监测患者心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)、动脉血气及氧合指数(PaO2/FiO2)变化，观察PPV治疗效果、不良反应(如非计划拔管、血流动力学紊乱、压力性损伤等)及病情转归情况等。

2 结果

2.1 患者信息共有18例患者纳入本研究，均为肺复张治疗效果不理想者。18例患者中男11例，女7例，年龄24～61岁，平均(40±2.73)岁；重症ARDS患者8例，中度ARDS患者10例。对每例患者实施俯卧位通气4～10次，共80例次。

2.2 临床疗效俯卧位后与俯卧位前HR、MAP、CVP变化差异无统计学意义(P>0.05)，氧合指数明显改善(P<0.05)。见表1。

表1 PPV对中重度ARDS患者生命体征及P/F影响

2.3 并发症和转归实施PPV过程中无严重并发症发生，2例患者PPV时，出现面部水肿和水疱，5例出现受压皮肤一度压力性损伤，余无其他并发症。俯卧位通气后患者氧合均有改善，低氧血症得到纠正。17例患者在PPV治疗后，病情得以有效控制而转入普通病房继续治疗，1例患者因原发病加重放弃治疗。

3 讨论

ARDS是常见的重症疾病，以弥漫性肺损伤、炎症渗出导致重力依赖区肺段肺组织塌陷、可通气肺段肺组织减少、肺组织的不均一病变为主要病理生理特点，主要表现为顽固性低氧血症，病死率较高[3]。纠正低氧血症、改善通气、改善氧合是治疗ARDS的主要目的。“肺打开和保持肺开放”被证实能有效地打开重力依赖区肺段塌陷肺组织，增加肺泡通气量，减少肺内分流，同时滴定合适PEEP，能有效改善氧合。常规治疗对部分中重度ARDS患者无效，RM效果不理想时，PPV可使其受益。研究证实，PPV对这类患者治疗有效率为60%～75%[11]。有研究报道，氧合改善与PPV频次呈正相关[12]。本研究纳入18例患者进行PPV共计80例次，实施前后氧合指数明显改善，证实了PPV是中、重度ARDS患者重要的治疗措施之一，可有效改善患者氧合，进而改善患者预后。

目前，PPV提高氧合机制尚不明确，可能的因素如下。(1)俯卧位改变胸腔内压力梯度，使重力依赖区萎陷肺段的肺泡打开，通气重新分布。(2)ARDS时，受重力作用，背侧肺段肺组织水肿、肺不张严重。俯卧位后，新的重力依赖区形成，背侧肺段肺泡复张，死腔量/潮气量比值改善。(3)PPV可减轻胸腔器官对部分肺组织压迫，改变气流分布。PPV通过改善重力依赖区肺组织通气功能，降低肺血管阻力，增加肺血管循环血容量，提高右心前负荷，降低右心后负荷，改善右心功能，提高左心输出量[7]。(4)PPV利于气道分泌物引流。

研究报道俯卧位主要并发症包括受压部位皮肤水肿、破溃、外周神经损伤，管道扭曲移位等，部分患者甚至出现如各种血管通路意外拔管和撕脱、气管导管移位和阻塞、恶性心律失常等并发症，严重者甚至危及患者生命。本研究中2例患者PPV时，出现面部水肿和水疱，5例出现受压皮肤一度压力性损伤，无非计划拔管、血流动力学紊乱等严重并发症的发生。对有经验的医疗团队，可减少并发症发生。有研究认为，严格遵照PPV操作规范，可减少并发症发生[13]。本研究还显示，PPV前后生命体征无明显差异，氧合改善明显。刘玲等[14]研究结果表明，PPV前后对血流动力学和呼吸力学无明显影响。可见，PPV治疗中重度ARDS患者是安全有效的。

综上，PPV可以明显改善中重度ARDS患者氧合指数，改善氧合，对患者预后有积极影响。因此，对中重度ARDS患者，实施RM等常规治疗效果不佳时，应尽早开始PPV。俯卧位通气是治疗ARDS的有效手段之一，且操作简单，花费少，无致死性并发症的发生，适合临床推广。但在实施过程中需要严格把握适应证和禁忌证，规范化操作，减少因操作原因导致的并发症。