照顾能力建立模型在缺血性卒中患者照顾者健康教育中的效果

王琳，郭丽娜，魏苗，刘延锦

(1.河南广播电视大学，河南 郑州 450046；2.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

脑卒中包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中两大类，是中国居民第1位致死病因。急性缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%[1]。在我国，95%的患者住院期间是由其家属照顾的，家属也承担着患者出院后的康复与恢复工作，其照顾能力直接影响着患者的康复[2]。良好的照顾能力可以帮助患者更好的恢复，同时减轻家属的照顾负担。因此，对家属照顾者进行脑卒中疾病预防知识和照顾能力的健康教育，提高其照顾能力水平，对患者的康复至关重要。“照顾能力建立模型”是Farran等[3-4]通过质性研究建立的，该模型在对专业照顾小组和照顾者的反馈、医护人员评价的基础上建立。该模型关注照顾过程，强调对照顾者照顾能力的核心关注应集中在对患者进行多方位的照顾(行为照护、活动能力、环境照护、用药照护、并发症照护)，并强调对照顾者生活质量和照顾情绪的关注。该模型指出，照顾能力不仅表现为照顾者能了解疾病相关知识，尊重患者意见，关注患者的需求和生活质量等，还表现在为患者提供以人为本的护理，同时照顾者能够及时调整因照顾工作产生的负面情绪，维持自身身心健康，能够积极应对并有效解决照顾过程中遇到的困难[5]。在国外，该模型已有应用在阿尔兹海默症患者照顾者中的报道，用来评价照顾者的照顾能力，结果显示，照顾者的照顾能力和照顾满意度明显提高[6]。王赞丽等[7]根据该模型开发了脑卒中照顾者照顾能力评估量表。但目前照顾能力建立模型在脑卒中患者照顾者中的具体应用还少未见相关报道。郑州市某三甲医院于2020年首次在缺血性卒中患者家属的健康教育中引入“照顾能力建立模型”，探讨其对家属照顾能力的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2020年10月至2021年3月郑州市某三甲医院神经内科住院的符合纳入标准的照顾者120名。根据预实验结果，根据两样本均数比较样本量计算公式进行样本量的估计，考虑10%～20%的样本流失率，共纳入120名研究对象，即对照组和干预组各60名。(1)纳入标准：①患者符合急性缺血性卒中诊治指南[1]，并经颅脑CT或者MRI确诊缺血性卒中；②患者NIHSS评分≤4分，无严重智力障碍；③承担患者主要照顾任务的照顾者(每日>4 h)，若有多名照顾者，选照顾时间最长者；④年龄18～60岁；⑤小学及以上学历；⑥经知情同意自愿配合。(2)排除及退出标准：①照顾者在接受干预期间因自身健康状况住院治疗不能继续完成研究的照顾者；②患者病情恶化或转院治疗；③同时参与两项及以上研究的照顾者；④中途更换照顾者。本研究已经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准(伦理审查编号2020-KY-459)。

1.2 抽样方法采用偶遇抽样法选取2020年10—12月符合纳入标准的照顾者，按“照顾能力建立模型”实施健康教育的照顾者60名为干预组，选取2021年1—3月符合纳入标准的接受常规健康教育的照顾者60名为对照组。

1.3 健康教育

1.3.1对照组 接受常规健康教育指导。要求家属阅读科室常规健康教育手册，有问题及时咨询。出院前由责任护士进行出院指导，内容包括家属应监督患者坚持按医嘱服药、定期监测血压、遇到异常情况或原有症状加重立即就诊、帮助患者继续进行康复训练、合理饮食、劳逸结合消除疾病复发诱因等。未做系统的照顾能力培训和教育。

1.3.2干预组 按照“照顾能力建立模型”实施健康教育，具体步骤如下。(1)建立基于“照顾能力建立模型”的健康教育小组。团队人员共6名：1名神经内科主任医生、1名主任护师、2名专科护士、2名神经内科方向研究生。由主任医师和主任护师指导健康教育方案的制定与开展，2名专科护士负责干预的具体实施及随访，2名研究生负责文献资料收集与数据分析。所有成员共同学习照顾能力建立模型，接受脑卒中知识系统培训，为干预的实施提供保障。(2)制定基于“照顾能力建立模型”的健康教育干预方案。结合家属的个体差异及健康教育方案的可行性，由干预小组共同制定，经由3名神经内科护理专家审阅后，最终方案如下。①住院期间。a.满足照顾者基本需求、关注过程。每周2次在教室进行健康教育讲座，每次30 min，以幻灯片的形式讲解脑卒中的疾病诱因、三高(高血糖、高脂血症、高血压)预防措施、疾病进展、预后及并发症处理、治疗方案、饮食原则、用药方法、照护技能、早期康复锻炼原则。b.关注照顾者身心健康，增强体力。针对家属存在的心理问题，讲解常用的心理调节方法，使其减轻压力，保持平和心态，适当运动。c.照顾内容广泛。结合个体差异，对相关照顾技能，如存在肺部感染、泌尿系统感染、吞咽障碍困难经口间歇饮食、心电监护患者的患者家属给予床旁一对一指导，最后由责任护士进行考核。对于需要进行康复锻炼的患者，给予家属《康复训练指导视频》，每天早晚各学习1次。发放《基于照顾能力建立模型的健康教育手册》，内容包括行为照护、活动能力、环境照护、用药照护、并发症照护、三高控制方法、饮食注意事项，及出现异常症状、体征、病情加重时的处理方法，嘱家属每日阅读。②出院后1、3个月于患者及照顾者复查时进行强化健康指导，收集相关资料，同时解决照顾者的照顾问题。出院后根据“照顾能力建立模型”编制《干预组电话随访提纲》。根据人体遗忘曲线的特点[8-9]，第1个月每周电话随访1次，第2个月每2周电话随访1次，第3个月每个月电话随访1次。提醒复诊时间，对照顾者的反馈信息进行分析，根据复查结果补充相关照护技能知识及其他相关知识。

1.4 研究工具根据Farran建立的照顾者“照顾能力建立模型”对照顾者的照顾能力的阐述，收集干预前、出院1个月、出院3个月家属照顾者及患者相关资料。(1)照顾者一般资料调查表：包括照顾者年龄、性别、受教育程度、职业与收入、与患者关系、平均照顾时间、照顾患者人数、宗教信仰等情况。由相关专家修改后确定照顾者一般资料调查表。(2)脑卒中照顾者综合照顾能力评估问卷。由王赞丽等[7]设计，用于评估照顾者的照顾能力。该问卷项目包括两个部分：一是照顾者对脑卒中相关知识知晓程度；二是对照顾者照顾技能、自我压力与健康管理、应对策略三方面能力的反映。该问卷采用Likert 4级评分法。经测定此问卷的内部一致性系数Cronbach’sα为0.938，重测信度为0.929。(3)照顾相关生活质量量表(CarerQol)。由荷兰Brouwer等[10]研制，评估照顾活动对照顾者生活质量的影响。量表包括两个部分：评估照顾负担的CarerQol-7D和测量照顾者一般生活质量的CarerQol-VAS。CarerQol-7D包括7个维度：关系问题、心理健康问题、日常活动问题、经济问题、身体健康问题、成就感和支持。CarerQol-VAS是通过视觉模拟标尺评估照顾者目前的快乐程度，标尺有11个刻度，“0”表示完全不快乐，“10”表示非常快乐。该量表为普适性量表，证实其具有良好的信效度。本研究采用CarerQol-VAS该部分量表。(4)统计患者出院后3个月内的再入院率。

1.5 统计学分析采用SPSS 21.0软件进行数据分析。对照顾者一般资料采用例数、百分比进行统计描述。采用χ2检验和两独立样本t检验用于两组照顾者基线资料比较，采用重复测量方差分析对两组照顾者照顾能力和照顾生活质量进行比较，不同时间点的两组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况本研究共纳入120名，至干预结束共失访7名研究对象。其中对照组4名，干预组3名。两组照顾者在年龄、性别、受教育程度、职业、宗教信仰、家庭人均月收入、照顾时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组照顾者的一般资料具有可比性。见表1。

表1 两组照顾者一般资料

2.2 照顾者照顾能力和CarerQol-VAS得分出院时、出院1个月时两组照顾者照顾能力和CarerQol-VAS得分差异无统计学意义(P>0.05)。出院3个月时，两组照顾者照顾能力和CarerQol-VAS得分均升高，且干预组照顾能力和CarerQol-VAS得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组照顾者照顾能力和CarerQol-VAS得分比较分)

2.3 出院后1、3个月再入院率出院后1、3个月两组患者再入院率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者出院后1、3个月再入院结果比较[n(%)]

3 讨论

家属作为缺血性卒中患者的主要照护者，其照顾能力在患者的疾病恢复中起着重要作用。健康教育在脑卒中患者家属照顾能力的建立中是不可或缺的重要部分。由于家属照顾者未经过专业照护训练，且一部分家属本身也要忙于自己的工作学习，往往无法接受关于照顾技能的全面的健康教育[11]。有些家属在患者出院以后往往不能掌握正确的照顾技能与方法，容易导致患者服药依从性差，并发症多，容易导致二次卒中或病情加重。“照顾能力建立模型”具有完善的程序，是脑卒中家属照顾者建立照顾技能、提高照顾能力的可行途径，提示对脑卒中患者的家属照顾者应按照严格成熟的程序进行全面的综合干预。

干预前两组照顾者对脑卒中疾病、照顾能力的知识掌握普遍较差，照顾者对患者可能出现的并发症及相关并发症的处理掌握程度低，对疾病的预后知晓度不够高，患者存在较高的并发症风险和疾病再次复发风险。掌握相关照顾技能及疾病相关知识是十分重要的。家属作为患者的主要照顾者及健康教育者，对家属进行系统性的健康教育，使其掌握脑卒中的病因、诱因、预防措施、并发症预防预处理方法、服药方法等与患者疾病发展及预后的相关知识，有助于协助患者提高遵医行为，改善生活方式，减少并发症发生，降低患者再入院率。出院3个月干预组照顾能力得分高于同期对照组，说明干预组照顾能力提高大于对照组。分析原因可能如下：(1)照顾技能建立模型对照顾者照顾能力的培养包含了各个方面的照护需求，不仅满足家属的照顾需求，同时还反馈照顾信息；(2)该模型强调对家属照顾感受的反馈，调动家属的照顾积极性，及时了解照顾者照顾情感的变化，增加患者与家属的家庭亲密度与适应性。研究显示，患者与家属照顾者之前良性互动越多，患者对家属的支持满意度越高，越有利于患者恢复，有利于家属照顾者照顾技能的提高[12]。黄素云等[13]研究显示健康教育还可加强医护人员与患者家属的良性互动，一定程度上避免患者出院后专业指导中的中断现象。

本研究基于照顾能力建立模型，全面地为家属制定健康教育干预措施。在提供专业知识和照顾技能的基础之上，还指导家属有效地调节因照顾工作产生的负面情绪，增加有效沟通，调整生活节奏，在提高照顾能力的基础之上减轻负担，保持健康的心态。本研究显示，脑卒中患者家属的生活质量随时间的推移而增加，可能与照顾者照顾能力增加后，有更多的时间和经历来关注自己的生活和健康有关。出院时和出院1个月，两组照顾者生活质量的CarerQol-VAS得分比较显示，虽然干预组得分高于对照组，但两组差异无统计学意义，出院后3个月干预组优于对照组。考虑可能为生活质量的提高需要一个过程，住院期间照顾者较多地关注患者的疾病进展，时刻担心患者病情，面对突然生病的患者一时间无法进入照顾角色，即使给予相关专业指导，也不能完全消除照顾者的负面情绪；出院后脱离了医护人员的专业指导，处于自己完全独立承担起照顾患者的任务，很大程度影响工作与社交，此阶段考虑为照顾者处于患者刚刚回归家庭的调整期，需要一个适应过程。随着时间的推移，干预效果开始出现，考虑可能家属经过了较长时间的照护体验后，其疾病知识、照顾技能、情绪调节及寻求社会支持等方面的能力均有所提高，有精力关注自身的健康与生活，生理心理都朝着良性方向发展，因而生活质量优于对照组。这也提示生活质量是一个多维的概念，其提高可能需要较长的时间，今后关于患者或家属生活质量的研究应适当延长其干预时间。

干预组与对照组在出院后1、3个月的患者再入院率比较虽然差异无统计学意义，但干预组出院3个月时再入院率低于对照组。脑卒中是一组生活疾病，其疾病的复发与高血压、高脂血症、高血糖的控制有密切关系，要求患者戒烟戒酒，合理饮食控制血糖血脂，合理用药，这也很大程度上取决于家属的监督与指导。王珊珊等[14]研究表明对家属的合理健康教育有助于降低患者的再入院率。这可能与健康教育提高了照顾者的照顾能力，照顾者切实执行照顾措施，促进了患者疾病恢复，同时也提高了患者自身的自我效能有关。

综上所述，照顾能力建立模型在缺血性卒中患者家属健康教育中的效果是值得肯定的，提高了照顾者的照顾能力与生活质量，尤其是在出院后的康复阶段，效果更为显著，同时也有利于改善患者的临床症状，可为慢病患者家属的健康教育提供理论依据。本研究仅进行了为期3个月的研究，对缺血性卒中患者的再入院率的评估还有待于进一步研究。