初始MRI阴性的富亮氨酸胶质瘤失活基因1抗体相关脑炎一例

蔡彤彤 胡建凡 张玉虎 林麒

患者男性，24岁，因右上肢反复抽动10天，于2020年5月7日入院。患者入院前10天无明显诱因出现右上肢抽动、疼痛痉挛，面肌抽动，每次持续1~2秒，伴记忆力下降，无法回忆昨天进食食物、亲属姓名及家庭住址，当地医院行头部MRI检查显示右侧枕叶海绵状小血管瘤（图1），脑电图可见右侧颞区少许尖波，临床诊断为“癫”，予丙戊酸钠0.50 g/次、3次/d和 左 乙 拉 西 坦500 mg/次、2次/d口服，症状无缓解。为求进一步诊断与治疗至我院门诊就诊，门诊以“肢体抽搐原因待查”收入院。患者自发病以来，有轻微头晕、头痛，呈昏沉感，无恶心、呕吐，无意识不清，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，食欲可，睡眠增多，大小便正常，体重无明显变化。发病前10天曾有短暂性发热（未自测体温）及腹泻病史，无呼吸道感染、疫苗接种史；余既往史、个人史、家族史无特殊。入院后体格检查：体温36.7℃，心率90次/min，呼吸18次/min，血压120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心肺腹部查体无特殊；神志清楚，精神疲乏，语言流利，反应稍迟钝，定向力正常，记忆力和计算力粗测下降；双侧瞳孔等大、等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，各向眼动充分，无眼震；双侧鼻唇沟对称，悬雍垂居中，构音清晰，双侧软腭上提力可，咽反射存在，伸舌居中；四肢肌力5级、肌张力正常；双侧指鼻试验和跟⁃膝⁃胫试验稳准，Romberg征阴性，深浅感觉无异常，四肢腱反射正常，双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。整个查体过程中可见右侧面部及右上肢频繁抽动，表情痛苦。实验室检查：血清钠为130 mmol/L（137~147 mmol/L），余实验室指标均于正常值范围；腰椎穿刺脑脊液检查压力150 mm H2O（1 mm H2O=9.81×10⁃3kPa，80~180 mm H2O），常规、生化均于正常值范围，涂片找菌未见异常，寡克隆区带（OB）阴性；进一步完善自身免疫性脑炎（AE）血清和脑脊液相关抗体检查，血清富亮氨酸胶质瘤失活基因1（LGI1）抗体滴度1∶10，脑脊液LGI1抗体滴度1∶30。影像学检查：胸部和全腹部CT显示，前上纵隔片状密度增高影，考虑未退化胸腺；头部MRI显示，双侧颞叶内侧、左侧尾状核头FLAIR成像异常高信号影，符合自身免疫性脑炎表现；右侧枕叶海绵状小血管瘤（图2）。24小时视频脑电图未见异常。简易智能状态检查量表（MMSE）评分为25，主要扣分项目为定向力中不能说出今天是星期几、几号以及回忆中不能记起刚才所述的3种事物。最终明确诊断为LGI1抗体相关脑炎，予静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠（1000 mg/d×3 d、500 mg/d×3 d、250 mg/d×3 d、120 mg/d×3 d）冲击治疗，联合静脉注射免疫球蛋白0.40 g/（kg·d），连续5天后症状好转，遂激素缓慢序贯减量。患者共住院16天，出院时未见肢体抽动，记忆力较前有所改善，复测MMSE评分为29，扣分项目为不能回忆刚才所述3种事物中的国旗，随访1年未再出现肢体抽动，但记忆力仍较发病前稍差。

图1 外院初次（2020年5月3日）头部横断面FLAIR成像仅显示右侧枕叶海绵状小血管瘤（箭头所示）1a，1b基底节区层面1c中脑层面1d脑桥层面Figure 1 Head axial FLAIR on the first time(May 3,2020)in the local hospital showed no significant abnormality except a small cavernous hemangioma in the right occipital lobe(arrow indicates).The basal ganglia area(Panel 1a,1b).The midbrain level(Panel 1c).The pons level(Panel 1d).

图2 入院后复查头部MRI（2020年5月12日）所见2a横断面FLAIR成像显示左侧尾状核头异常高信号影（箭头所示）2b横断面FLAIR成像显示双侧颞叶内侧异常高信号影（粗箭头所示），右侧枕叶海绵状小血管瘤（细箭头所示）2c，2d横断面FLAIR成像显示双侧颞叶内侧异常高信号影（箭头所示）Figure 2 Head MRI findings on the second time(May 12,2020)in hospital Axial FLAIR showed abnormal high signals in the head of left caudate nucleus(arrow indicates,Panel 2a).Axial FLAIR showed abnormal high signals in the bilateral medial temporal lobes(thick arrows indicate),and a small cavernous hemangioma in the right occipital lobe(thin arrow indicates,Panel 2b).Axial FLAIR showed abnormal high signals in the bilateral medial temporal lobes(arrows indicate;Panel 2c,2d).

讨 论

本文患者为青年男性，亚急性发病，临床表现为记忆力下降，面部、右上肢频发抽动和低钠血症，发病前有发热、腹泻的前驱感染症状，无明确外伤史、毒物接触史，定性考虑炎症可能；当地医院脑电图提示右侧颞区少许尖波，结合临床表现，定位考虑大脑皮质、边缘叶可能性大；综合考虑自身免疫性脑炎可能性大。尽管外院头部MRI阴性，且我院脑脊液常规和生化、脑电图未见明显异常，仍进一步完善自身免疫性脑炎血液和脑脊液相关抗体检测，血清LGI1抗体滴度1∶10，脑脊液LGI1抗体滴度1∶30，再次复查头部MRI可见双侧颞叶内侧、左侧尾状核头FLAIR成像异常高信号，符合自身免疫性脑炎表现，最终明确诊断为LGI1抗体相关脑炎。

2010年，Lai等［1］首次报告LGI1抗体相关脑炎，此前LGI1抗体相关脑炎被认为是一种抗电压门控性钾离子通道（VGKC）的自身免疫性脑炎。LGI1抗体相关脑炎是一种临床相对少见的自身免疫性脑炎，发病高峰年龄约为60岁，男性居多，约为女性的2倍［2］，与既往文献报道不同，本文病例为年轻男性。目前有7岁女性LGI1抗体相关脑炎患儿的报道［3］，可见性别和年龄并非LGI1抗体相关脑炎的绝对支持和排除标准。临床主要表现为认知功能和记忆力下降、精神症状、行为异常、低钠血症和癫发作，也有以自主神经症状首发的报道［4］。目前认为，低钠血症是LGI1抗体作用于下丘脑室旁核分泌抗利尿激素（ADH）所致，不同于其他原因的抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH），此类患者仅限制水钠摄入难以改善临床症状，需通过免疫抑制治疗提高血清钠含量［5］。约80%的患者有癫发作，表现形式多样，但大部分起源于颞叶，表现为全面性强直⁃阵挛发作（GTCS）、意识障碍、猝倒发作等，部分患者发作前有感觉异常先兆［6］。面⁃臂肌张力障碍发作（FBDS）也被认为是一种癫发作类型，且是LGI1抗体相关脑炎的特异性症状，表现为面部、上肢远端突发短暂性不自主抽动或收缩，持续1秒至数秒，每天发作次数高达数十次至数百次，虽然发作具有刻板性，但发作时程极短，易忽视［7］。本例患者具有面⁃臂肌张力障碍发作的特征性表现，同时有记忆力减退和低钠血症，虽然相对发病高峰年龄其发病年龄明显偏小，但典型临床症状促使我们在外院诊断为“癫、癔症”和MRI阴性、脑脊液常规生化和脑电图无异常的情况下，仍坚持完善自身免疫性脑炎相关抗体检测并复查MRI，最终明确诊断为LGI1抗体相关脑炎，得以及时予以免疫抑制治疗。

LGI1抗体相关脑炎常累及边缘系统，典型MRI表现为T2WI单侧或双侧颞叶内侧高信号，T2⁃FLAIR成像更敏感；部分患者还可有白质、基底节区、丘脑等部位受累［8⁃9］，如本文患者同时存在左侧尾状核头受累。然而在临床实践中，有高达29%～36%的患者 头 部MRI无 明 显 异 常［10］。相 较MRI，PET/CT诊断LGI1抗体相关脑炎更敏感，约90%患者存在异常代谢［11］。国 内Shan等［12］报告1例多 次复发 的LGI1抗体相关脑炎患者，多次MRI检查均无异常，而PET/CT每次均可见异常代谢灶。另外，随着基于体素的标准化分析的应用，PET/CT逐渐受到越来越多的关注［13］，特别是在MRI或抗体检测呈阴性的情况下，这是由于无论是LGI1抗体相关脑炎还是其他类型自身免疫性脑炎，早期治疗是取得良好预后的关键［14］，而早期治疗依靠准确及时的影像学诊断。

目前，LGI1抗体相关脑炎的一线治疗为糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换疗法［15］。研究显示，激素联合静脉注射免疫球蛋白相较单纯激素治疗有更好的临床疗效［16］。二线治疗药物包括利妥昔单抗、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环磷酰胺等，如果一线药物治疗效果欠佳，应尽早考虑二线药物治疗方案［17］。其他治疗还包括抗癫、纠正内环境紊乱等对症支持治疗。值得注意的是，单纯对症支持治疗并不能改善患者预后，上述治疗均应建立在免疫治疗的前提下。左乙拉西坦应避免用于伴精神障碍的患者；低钠血症患者应缓慢纠正以避免脑桥中央髓鞘溶解，同时还应注意奥卡西平、卡马西平有可能加重低钠血症的风险。

LGI1抗体相关脑炎通常为单相病程，大多数不伴发肿瘤，约1/3的患者复发［18］，总体上，早期免疫治疗的患者预后较好［19］。据统计，LGI1抗体相关脑炎自出现症状至医院就诊和最终确诊的平均时间分别为22和168天［20］，如何做到早期诊断仍是神经科医师面临的挑战。因此，充分认识LGI1抗体相关脑炎特征性临床症状十分重要，即使初次头部MRI或抗体检测呈阴性，如果注意到面⁃臂肌张力障碍发作等临床特异性症状，也不应该排除LGI1抗体相关脑炎的可能，尽快复查抗体和头部MRI，必要时经验性启动免疫抑制治疗，方可减少并发症，改善患者预后。

利益冲突无