经脑沟间皮层入路显微手术治疗基底节区自发性脑出血的疗效

王 黎，李宏斌，邱会斌

（1安阳市第三人民医院；2濮阳市安阳地区医院，河南 安阳455000）

基底节区自发性脑出血是临床常见的脑出血类型，出血后约20 min血肿开始形成，随着时间的推移血肿逐渐加重，伴随缺血性半暗区及脑水肿形成，引起神经功能损伤，典型表现为三偏征，即偏盲、偏身感觉缺失及病灶对侧偏瘫。目前临床上针对基底节区自发性脑出血主要通过手术将血肿清除，既往临床上多采用传统皮层造瘘治疗，但该术式对患者岛叶、皮层等损伤较大，术后不利于神经功能恢复[1]。经脑沟间皮层入路显微手术治疗创伤相对较小，可对局部血肿进行压迫止血，可预防再次出血[2]。本研究将其应用于基底节区自发性脑出血患者，探讨对患者神经功能、脑水肿体积等的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我科2017年10月—2019年10月收治的103例基底节区自发性脑出血患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组51例，男30例，女21例；年龄50～65岁，平均年龄（58.91±8.63）岁；术前血肿体积40～105 mm3，平均体积（72.23±23.43）mm3；出血部位丘脑23例，壳核28例。观察组52例，男25例，女27例；年龄50～65岁，平均年龄（60.00±9.14）岁；术前血肿体积40～105 mm3，平均体积（68.45±22.18）mm3；出血部位丘脑27例，壳核25例。两组患者一般资料比较，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准：符合2019《中国脑出血诊治指南》[3]中关于“基底节区自发性脑出血”的相关诊断标准，并经CT检查确诊；脑出血时间小于24 h；首次发病。排除标准：合并心、肾、肝等严重疾病者；入组前1个月使用抗凝药物者或为脑外伤致脑出血者；出现严重并发症或依从性差者。

1.2 方法 两组患者均行气管插管全身麻醉，并对患者血肿、中央沟等进行标记。对照组予以传统皮层造瘘术治疗，手术步骤：根据CT检查定位从离血肿最近皮层行骨瓣开颅，颞叶切开行皮质下造瘘。术后随访6个月。观察组行经脑沟间皮层入路显微手术治疗，手术步骤：暴露骨窗位，根据CT检查于头皮

上对血肿部位进行标记，于额颞顶点做切口，分离颞肌及皮瓣，撑开软组织，暴露颅骨，在颞侧钻孔，铣出骨瓣；悬吊硬脑膜，复位皮瓣，根据皮瓣定位选择脑沟；锐性分离颞横回间脑沟与外侧裂远端上支缘上回，若分离过程中患者脑压过高则穿刺血肿腔，减压后再分离；切开无血管区皮质达血肿腔，长度约为1.0～1.5 cm，调整手术视野，清除血肿；在内镜指导下，于脑硬膜后剪开，使用生理盐水清洗血肿部位；对有活动性出血部位使用电凝止血，完成后缝合硬膜。若血肿破入脑室，则术毕安置引流管。术后随访6个月。

1.3 观察指标（1）临床疗效：于末次随访时评价手术疗效。显效：患者术后格拉斯昏迷评分15分，意识清楚；有效：患者术后格拉斯昏迷评分12～14分，意识形态好转；无效：患者术后格拉斯昏迷评分、意识均无明显改变[4]。（2）手术指标：记录两组患者手术时间、术后苏醒时间、血肿2 mL吸收时间[1]、住院时间。（3）神经功能及预后：于术前及术后6个月测量患者脑水肿体积，使用神经功能缺损程度（NIHSS）评分评估患者神经功能，总分42分，分值越高患者神经功能越差；使用格拉斯哥预后（GOS）评分评估患者预后，总分5分，分值越高提示患者预后越好[5]。（4）并发症：记录两组患者随访期间并发症发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS20.0统计学软件，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 对照组51例，显效20例，有效21例，无效10例，有效率为80.39%；观察组52例，显效32例，有效15例，无效5例，有效率为90.38%。两组疗效比较，P＜0.05。

2.2 两组手术指标比较 观察组手术时间长于对照组，术后苏醒时间、血肿吸收时间、住院时间观察组短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术指标比较（±s）

表1 两组患者手术指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术后苏醒时间（h） 血肿吸收时间（d） 住院时间（d）对照组 51 95.54±12.84 6.81±2.15 9.47±1.18 18.28±2.26观察组 52 124.55±15.78 5.65±1.84 8.91±1.32 15.63±2.23

2.3 两组神经功能及预后比较 观察组术后GOS评分、NIHSS评分低于对照组（P＜0.05），脑水肿体积小于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者神经功能及预后比较（±s）

表2 两组患者神经功能及预后比较（±s）

同组治疗前后各项指标比较，P＜0.05；两组治疗后各项指标比较，P＜0.05。

组别 n GOS（分） NIHSS（分） 脑水肿体积（mm3）对照组 治疗前 51 3.44±1.15 31.56±5.87 17.90±5.24治疗后 2.31±0.45 26.45±2.14 2.56±0.37观察组 治疗前 52 3.69±1.22 32.33±6.01 18.04±5.41治疗后 1.62±0.47 24.31±2.08 2.00±0.45

2.4 并发症 对照组51例，颅内感染1例，消化道出血2例，肺部感染2例，并发症发生率为9.80%；观察组52例，颅内感染1例，消化道出血1例，肺部感染2例，并发症发生率为7.69%。两组比较，P＞0.05，差异无统计学意义。

3 讨论

基底节区自发性脑出血是临床脑出血的常见部位，其中约60%～70%的脑出血发生于基底节，具有起病急、病情重、致死及致残率高等特点[6]。其主要病理改变为出血后血液及血管内大量蛋白渗透到脑组织中引起血浆渗透压降低导致患者出现脑水肿及血肿，在出血后6 h缺血性半暗区形成，加重患者神经功能损害，若血肿在一定时间内被逐渐吸收后，可渐渐消退。因此在治疗过程中清除患者血肿是外科治疗该病的主要目标，既往临床上多采用传统皮层造瘘治疗，虽能有效清除患者血肿，但其对患者颅脑神经损伤较大，不利于患者术后神经功能恢复。经脑沟间皮层入路显微手术治疗具有创伤小，术后恢复较快等优点，将其应用于基底节自发性脑出血患者中可有效促进患者神经功能恢复[7]。经脑沟间皮层入路显微手术不仅能达基底节病灶区域，还能减少对患者正常脑组织及皮质的损伤，术中还能对重要血管及功能区域进行保护，防止受损；能贴合颅脑解剖特征及血肿位置灵活选择脑沟间皮层入路；能有效暴露深部病灶，减少血肿残留，术中减少组织牵拉及出血，利于患者术后恢复。

本研究中，术后观察组临床疗效优于对照组（P＜0.05），组间术后并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明经脑沟间皮层入路显微手术治疗基底节区自发性脑出血患者能有效提高临床疗效，且不增加并发症的发生率。经脑沟间皮层入路显微手术治疗对患者正常脑组织及皮质的损伤小，术中保护重要功能区及血管区域，减少术中出血，抑制脑水肿的进一步发展，降低继发性出血对脑组织的进一步损伤，减少颅内感染、消化道出血等并发症的发生，利于患者术后神经功能恢复，从而有效提高临床疗效。

本研究中观察组手术时间长于对照组，术后苏醒时间、血肿吸收时间、住院时间短于对照组（P＜0.05），说明经脑沟间皮层入路显微手术治疗基底节区自发性脑出血患者利于患者术后苏醒，降低患者术后血肿及住院时间，但手术时间较传统皮层造瘘长。经脑沟间皮层入路显微手术术中操作较传统皮层造瘘复杂，术中需多次分离组织，悬吊硬脑膜等，从而增加手术时间；但术中可对患者重要血管予以保护，发现活动性出血血管可进行电凝止血，可有效降低术中出血量，减轻组织损伤；手术中于脑硬膜后剪开，使用生理盐水清洗血肿部位，利于较大血肿清除，避免较大血肿缓慢吸收，影响整体血肿吸收时间，利于患者术后苏醒，促进患者术后恢复，从而有效缩短住院时间。

基底节自发性脑出血患者常伴脑水肿及神经功能障碍，临床治疗以改善患者神经功能，改善患者预后为目标。GOS评分、NIHSS评分是临床上常用脑出血患者预后及神经功能评分量表。在本研究中术后GOS评分、NIHSS评分观察组低于对照组（P＜0.05），脑水肿体积观察组小于对照组（P＜0.05），说明经脑沟间皮层入路显微手术治疗基底节区自发性脑出血能有效缩小患者脑水肿体积，改善患者神经功能及预后。经脑沟间皮层入路显微手术术中能减少对患者正常脑组织的损伤，术中能防止重要神经功能区及血管受损；能充分暴露血肿，减少血肿残留。从而有效缓解术中血管损伤引起的脑水肿，利于组织渗出液吸收；保证神经功能区血供，利于神经功能恢复，从而有效改善预后[8]。

综上所述，经脑沟间皮层入路显微手术治疗基底节区自发性脑出血通过改善患者手术指标，提高患者神经功能，降低脑水肿体积，从而有效提高临床治疗效果。