针刀治疗腰椎间盘突出症的临床观察

肖智萍

福建省漳州市芗城中医院，福建 漳州 363000

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH) 通常指随着年龄的增长，以腰椎间盘发生退行性病变为主要病理表现的一种骨科临床常见病、多发病，在CT或MRI下可见部分或全部的纤维环发生破裂，导致髓核或髓核与纤维环、软骨终板一起向外突出，刺激或压迫脊神经而引起患者以腰部疼痛剧烈，双下肢或一侧下肢麻木、疼痛等为临床主要症状的一种综合征[1]。该病好发于青、中年男性L4/5、L5/S1部位[2]，由于现代人长期伏案工作以及电子产品使用频繁等不良生活习惯的影响，该病的发病率逐渐升高且发病年龄有降低的趋势。LDH的治疗手段主要分手术以及非手术两大类，由于手术治疗创伤较大、费用高、效果不尽如人意等，大部分患者确诊后往往首先选择保守的治疗方式。针刀疗法是一种介于手术和非手术之间的闭合性松解术，可以对病变软组织的粘连、挛缩、疤痕等情况进行剥离、松解，并对力学结构变化进行调整，恢复软组织力学平衡，解除神经根压迫和刺激，效果良好[3-4]，是推拿、牵引、针灸等中医传统疗法外的又一种中医外治法，现阶段越来越多用于临床。笔者搜集就诊于本院的腰椎间盘患者病例临床资料，并进行观察和分析，以探讨针刀治疗LDH的临床疗效评价，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年6月至2019年10月收治的符合标准的130例LDH门诊患者作为研究对象，对照组男性39例，女性26例，年龄为27～68岁，病程1～48个月，平均年龄(45.59±5.53)岁，平均病程(16.49±4.33)个月。观察组男性37例，女性28例，年龄为28～67岁，病程1～48个月，平均年龄(45.87±5.21)岁，平均病程(16.84±3.67)个月。所有患者均经MRI或CT检查确诊为腰椎间盘突出症，而后按Doll’s临床病例随机表，将其以每组65例分为两组，采用针刀疗法的为观察组，选择针刺疗法的为对照组。从一般病历情况看两组之间具有可比性(P>0.05)。具体见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准 综合参考关于LDH的专家共识[1-2]，《实用骨科学》中LDH诊断的影像学检查标准[5]以及《中医病证诊断疗效标准》[6]中关于LDH的诊断标准，如下：①下肢有放射性疼痛，且与相应的受累神经所支配区域吻合；②下肢有异常感觉，同时受累神经所支配区域的皮肤浅表感觉减弱；③直腿抬高试验及其加强试验、健侧直腿抬高试验或股神经牵拉试验为阳性；④腱反射较健侧减弱；⑤肌力下降；⑥CT或MRI显示腰椎间盘突出，患者表现的症状、体征与压迫的受累神经相符。前5项中，符合其中的3项，并出现第6项的MRI或CT表现，即诊断为LDH。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄在20～70岁之间；③急性发作期在2周内；④已经通过CT或MRI等检查并确诊；⑤无手术史及符合手术的明显指征；⑥在近一段时间未接受其他治疗；⑦本人自愿配合治疗并能按规范填写记录，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①不符合上述诊断或纳入标准者；②合并患有心脑血管、肾、肝等威胁生命的原发性疾病以及精神病患者；③不愿意接受本治疗方式者；④同时患有腰椎滑脱、结核等其他骨科相关疾病者；⑤妊娠、哺乳期妇女。

中止、剔除标准：①治疗时间内不能连续完成1/2的病患；②依从性差，不配合治疗者；③研究过程又发现其他严重并发症或其他重症疾病者；④治疗过程中自行退出或主动要求中止的患者；⑥ 突发可能影响研究的其他情况。

脱落标准：①不能按规定进行治疗、资料不全或疗效观察记录不完整者；②失访或自然脱落者；③出现严重不良事件或不良反应的受试者；④自行退出者。

1.5 治疗方法 对照组：采用针刺治疗方式。选用苏州医疗用品厂有限公司(苏械注准20162270970)生产的华佗牌毫针(0.25 mm×40 mm)、上海华谊医用仪器有限公司(沪械注准20182200319)制造的G6805-1A型低频电子脉冲治疗仪以及重庆航天火箭电子技术有限公司(渝械注准20182260092)生产的仙鹤牌CQ-23M型号理疗仪为主要仪器。操作为：①以L4L5、L5S1双侧华佗夹脊、阿是穴配合委中、环跳、秩边、太溪、承山、悬钟进行针刺；②各穴位采用直刺，行平补平泻手法；③得气后，留针的同时接入G6805-1A型低频电子脉冲治疗仪进行电针治疗，采用连续波、疏密波各15 min的方式；④同时配合TDP照射患侧腰部20 min。治疗1次/日，7次为1个疗程，共3个疗程。

观察组：实施针刀治疗操作。根据腰椎间盘突出以及患者实际情况，选择由北京华夏针刀医疗器械厂(注册证号：冀械注准20162270054)监制的汉章牌(0.4～0.6) mm×(40～60) mm之间规格的适合针刀。具体步骤为：①术前常规准备工作；②令患者放松采取俯卧体位，腹部可稍垫高，充分暴露皮肤；③操作医生戴一次性帽子、口罩及医用无菌手套，选择腰背、骶、髂、臀及下肢明显压痛处，定点标记后，严格按照规范用碘伏在施术部位消毒3次；④局部皮下注射1%盐酸利多卡因注射液逐层浸润麻醉[3]；⑤严格按照针刀疗法的四部进针法[7]，垂直皮肤穿刺，快速透皮进针(此过程应保证刀口线与脊柱纵轴线为平行走向)，刀刃沿小关节内缘缓慢进针刀，穿透黄韧带后刺入位于侧隐窝的“安全三角”，在此实施神经根触激术和根袖松解术；⑥针下感觉有松动感后拔出针刀，局部按压切口3～5 min以防出血，然后使用无菌敷贴覆盖针口，避免沾水。治疗周期以周计，每周1次，3次为1个疗程，1个疗程后再根据患者自身恢复情况决定是否增加疗程[8]。

1.6 预防及处置不良反应 医生应观察患者的精神状态、及时缓解紧张情绪，保证手术或针刺环境的相对安静、舒适，避免患者出现不耐受疼痛、晕针、断针及术后继发感染等不良反应及事件。若发生轻微不良反应，应及时对症处理，通常影响不大。若出现较严重的不良事件，如严重晕针、断针等情况，立刻停止治疗，采取应急补救措施，并做好记录和随访，为患者负责。

1.7 观察指标及疗效判定 以《中医病证诊断疗效标准》[6]为参照评定患者的治疗效果，并结合视觉模拟评分法(Sual Analogue Scale，VAS评分法)[7]、日本骨科协会腰椎功能评估治疗分数(JOA评分)[9]等评价体系，观察统计并对比两组治疗前后的腰椎功能评分及疼痛评分，分别采用VAS评分表以及JOA评分表，并综合两组有效率进行临床疗效比较。VAS评分标准区间为0～10分，随着分值的增加，疼痛水平逐渐升高。JOA评分包括主观症状、临床体征、日常活动受限度、膀胱功能等4项，最高值分别为9分、6分、14分、-6分，分数值越低表明患者的功能障碍越明显，疗效也就越差。

2 结果

2.1 腰椎功能评分比较 治疗前比较两组的JOA评分，从统计学差异来看二者具有可比性(P>0.05)。经规范疗程治疗后，两组的JOA评分较治疗前均有所升高，且观察组高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，二者之间具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后腰椎功能评分比较 (分,

2.2 两组VAS评分比较 治疗前的VAS评分两组之间差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。经过疗程规范化治疗后，两组的VAS评分均较治疗前均有所降低，经统计学检验，具有统计学意义(P<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义。见表3。

表3 两组治疗前后VAS评分比较 (分,

2.3 两组临床疗效比较 经治疗后，观察组痊愈42例，优于对照组的37例；有效患者对照组16例，高于观察组的13例；总有效例数观察组61例，对照组58例，观察组总有效率为95.38%，较对照组的89.23%高(P<0.05)。见表4。

表4 两组临床有效率比较 (例)

3 讨论

腰椎间盘突出症临床较为常见，且迁延难愈易反复，该病常以腰部痛不能忍为首要发作症状，严重影响患者生活质量，危害身心健康。其归中医学“痹症”“腰痛”等范畴。中医学认为LDH主要是由于肝肾虚损，并受风寒湿邪外袭或是受外力损伤，导致经络气血运行不畅，不通则痛；同时，长期劳损导致脏腑功能失调，经脉失于气血濡润，不荣则痛。因此LDH的关键病机是邪滞经络。《灵枢·九针十二原》云：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，菀陈则除之。”因此，治疗LDH应以活血祛瘀，通经活络为主。针刀这一疗法，既有纵疏、横剥等手法，能剥离、切断软组织的粘连、硬结，使人体生物力学平衡得到改善；又包含传统针刺疗法的提插手法，能对病变周围穴位进行强刺激，可促进局部微循环，行气活血，使经络得以疏通，发挥止痛之功，对LDH的治疗有双管齐下的作用，临床疗效明显。

针刀理论汇集中医学的整体观念和西医学的诊断精确、微观定位观于一体，而针刀疗法则将中医针灸疗法和外科软组织松解术相融合[10]。可以患者椎间盘突出的位置、临床表现及相应神经根受压的严重程度，制定有效的个性化诊疗方案。葛明富等[11]将LDH患者各30例，分别运用针刀松解夹脊穴与针刺治疗两组相对比，总有效率治疗组达93.3%，对照组为83.3%，且统计后P<0.05，说明针刀治疗与针刺治疗腰椎间盘突出症相比优势明显。在本研究过程中，两组治疗后与治疗前相比，JOA评分提高，VAS评分降低，提示针刀疗法与传统腧穴针刺疗法二者均能够改善患者疼痛评分，使患者腰椎功能恢复，且与对照组相比，观察组JOA评分更高，VAS评分更低，表明针刀疗法治疗腰椎间盘突出症的临床效果更胜于传统腧穴针刺疗法。

针刀疗法通过其特有刀法可以有效地对病灶纵横疏通、剥离，使病变部位神经根粘连松解，起到改善软组织血供，减少组织对神经的压迫的目的，且其操作具有穿透性强、并发症少、创伤小等优点，能够有效改善LDH患者疼痛症状，取得较好的治疗效果[3]。

综上，采用针刀治疗腰椎间盘突出症能有效改善患者的腰椎功能，减轻疼痛症状，疗效显著，值得临床推广应用。