肺动脉栓塞临床诊断中多层螺旋CT的应用及其准确性研究

湖南中医药大学第一附属医院放射科(湖南 长沙 410007)

李 波* 李 平 黄秀秀

肺动脉栓塞为内(外)源性栓子引起肺动脉或其分支堵塞，使得肺循环障碍所致的病理综合征，为胸外科常见疾病[1]，多与血栓形成、妊娠、分娩、心脏病等多种因素有关，病理特征为肺循环、呼吸功能障碍，患者多表现出呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等症状，病症凶险异常，临床致死率极高[2]，但大多患者症状表现并无特异性，在临床诊断中易被误诊为呼吸系统疾病、冠心病等，延误治疗时机[3]。多层螺旋CT因其具有高效无创、快速成像等特点，在肺动脉栓塞诊断中应用较广。为进一步探究多层螺旋CT实际应用价值及诊断准确性，我院特行此研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾分析我院2018年1月至2019年1月接收的53例肺动脉栓塞患者临床资料，其中男性患者29例(54.72%)，女性24例(45.28%)，年龄24~71岁，平均年龄(52.41±9.82)岁，病程0.4~3个月，平均病程(1.18±0.36)个月；致病原因：下肢静脉曲张致病者21例(39.62%)，近期行胸腹部手术致病者15例(28.30%)，妊娠分娩致病者8例(15.09%)，肿瘤致病者2例(3.77%)，原因不明者7例(13.21%)；所有患者均存在不同程度咯血、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状。

纳入标准：患者均行D-二聚体检查、影像学检查、病理检查等多方式确诊，符合文献[4]诊断标准；患者临床资料完整；无对比剂过敏史患者。

排除标准：伴有严重肝肾功能障碍者；存在严重凝血功能障碍者；伴有严重精神疾病、表达障碍，无法沟通、交流者；合并严重哮喘、多发骨髓瘤、心力衰竭等疾病者；

1.2 方法所有患者均借助GE Revolution多层螺旋CT机进行肺动脉成像检查。指导患者取仰卧位，扫描前告知患者在CT扫描过程中保持屏气状态，对于存在严重呼吸异常患者，需提前予以对症治疗及专项呼吸训练。扫描参数设置：自动管电流100~400mA，管电压为100kV，扫描层厚设置为5mm，层间距5mm，矩阵512×512，显示视野350mm，重建层厚设置为1.25mm，层距1.25mm，各参数设置完毕后，取碘海醇320mg(Ⅰ)/mL，借助高压注射器以5mL/s注射，总量40mL，监测主肺动脉，阈值80HU，触发后机械延迟3.7s启动扫描，扫描范围由膈顶逐渐上移至肺尖，扫描结束后重建胸部血管图像，进行图像后处理。后处理技术主要包括：最大密度投影技术(MIP)、容积再现技术(VR)、多平面重建技术(MRP)；并由放射科3例高年资诊断医师联合分析扫描原始图像及重建图像，观察患者肺动脉、分支管腔中血栓部位及表现形态，并对肺动脉管腔堵塞程度进行分型、评估，观察肺野是否存在肺动脉增粗、胸膜腔及心包腔有无积液等其他改变。

1.3 观察指标(1)观察肺动脉栓塞患者肺动脉栓塞及栓子显示情况，肺动脉分段：亚段肺动脉，左、右肺动脉，段肺动脉，叶肺动脉，主肺动脉。

(2)分析多层螺旋CT影像，观察患者直接征象；间接征象(肺动脉增粗、肺梗死、局部肺纹理稀疏、胸腔积液、肺少血)表现情况。肺动脉栓塞直接征象指在接受多排螺旋CT增强扫描中显示的肺动脉不同充盈缺损状态，本研究将其分为偏心型充盈缺损、中心型充盈缺损、附壁血栓及完全阻塞充盈缺损四类。征象诊断标准为偏心型充盈缺损：充盈缺损偏于肺动脉血管壁一侧，且形状不规则，栓子与管壁夹角较小，多为锐角(图1)；中心型充盈缺损：充盈缺损四周被对比剂紧密环绕，CT垂直扫描时呈“环征”，平行扫描时呈“轨道征”(图2)；附壁血栓致充盈缺损：充盈缺损匍匐于管壁一侧，边缘光滑，血管壁增厚(图3)阻塞型充盈缺损：肺动脉管腔闭塞，未见对比剂充盈(图4)。

图1 右下肺动脉偏心型充盈缺损。

图2 右下肺动脉中心型充盈缺损。

图3 右肺动脉干附壁血栓型充盈缺损。

图4 右下肺动脉闭塞型充盈缺损。

(3)观察仅行多排螺旋CT诊断检出率及病灶分布情况，评估诊断准确率。

2 结 果

2.1 肺动脉栓塞分布情况本组53例患者多排螺旋CT图像共显示肺动脉3244支，其中栓塞累及肺动脉689支，栓塞率达21.24%(689/3244)，其中以左、右肺动脉栓塞率最高，达32.08%(34/106)，见表1。

表1 肺动脉栓塞分布情况

2.2 肺动脉栓塞患者直接征象本组53例肺动脉栓塞患者经多排螺旋CT扫描发现，肺动脉栓塞共689支，其中偏心型充盈缺损肺动脉支数占比最高，达52.10%(359/689)，肺动脉栓塞患者直接征象分布情况见表2。

表2 肺动脉栓塞直接征象分布情况

2.3 肺动脉栓塞患者间接征象本组53例患者间接征象以肺主动脉/左、右肺动脉增粗为主要表现，出现率高达77.36%(41/53)，间接征象分布情况见表3。

表3 肺动脉栓塞间接征象分布

2.4 多排螺旋CT诊断准确率及病灶分布情况本组53例经多种检查确诊肺动脉栓塞患者中，单行多排螺旋CT扫描检查确诊者47例，诊断准确率88.68%(47/53)，其中病灶位于左侧者5例(10.64%)，病灶位于右侧者11例(23.40%)，病灶位于双侧者31例(65.96%)。

3 讨 论

肺动脉栓塞病因较多，其常见致病因素为血栓形成，肺栓塞栓子多来自下肢、骨盆深静脉，通过循环来到肺动脉导致栓塞[5]，据统计约67%~92%肺动脉栓塞栓子来自于患者下肢、腹腔等静脉血栓，为静脉血栓形成常见合并症[6-7]；而内源性肺动脉血栓形成原因与深静脉血栓形成原因相同，为血流瘀滞、血液高凝及血管内皮损伤所致。患者受肺动脉阻塞、受累分支不同，其临床症状表现也存在一定差异[8]；部分患者因肺动脉堵塞分支较小，并无异常症状表现，将大大提升临床诊断难度，随着肺动脉分支堵塞加重，将出现呼吸困难、咳嗽、胸痛等症状，与呼吸系统疾病、冠心病等疾病症状相似，临床误诊率极高[9]，影响患者健康。

在肺动脉栓塞临床诊断中，合理选择高效、适宜诊断方式提高临床诊断准确率，对及时为患者提供对症治疗有着重要意义。在对肺动脉栓塞传统治疗中多采用X线片、心电图、灌注/通气扫描等方式；但X线片与心电图诊断肺动脉栓塞敏感度、特异性较低，难以起到理想诊断效果[10]；灌注/通气扫描在肺动脉栓塞诊断中具有较高敏感性，曾被作为肺动脉栓塞主流诊断方式，但有研究显示灌注/通气扫描在实际诊断中特异性较低，受肺部炎症、肿瘤等损伤影响都将导致局部血流降低，临床误诊率较高[11]。随着科学技术进步，肺动脉造影技术已成为肺动脉栓塞临床诊断“金标准”，可有效显示病变部位、范围及肺循环功能状态，临床诊断准确率极高，但肺动脉造影将对人体造成一定创伤，并易引起多种并发症，提高患者病死率，实际应用中安全性较低[12]。因此，寻找便捷、安全、有效方式提高肺动脉栓塞诊断准确率，对保障患者生命安全有着重要意义。

本研究中，我院通过多排螺旋CT进行肺动脉栓塞诊断，发现肺动脉栓塞在多排螺旋CT图像中直接征象表现为肺动脉充盈缺损，并可根据充盈缺损状态不同，将其分为中央型、偏心型、附壁血栓及阻塞型。根据研究发现，本组肺动脉栓塞患者多以偏心型盈缺(52.10%)为主要表现，间接征象多表现为肺动脉增粗(77.36%)，且肺动脉栓塞栓子多位为左、右肺动脉(32.08%)，而主肺动脉栓塞率较低，仅为1.89%(1/53)，通过对此现象原因进行综合分析，发现主肺动脉中血流速度较快，且血管内径较大，不易导致血栓形成，即便部分患者主肺动脉内形成栓子，在高速血流作用下，也不易栓子存留；而左、右肺动脉因靠近主肺动脉，血流量较大，但由于其管径相比主肺动脉较小，使得血液中血栓残留，导致左、右肺动脉阻塞率提高。莫云海等[13]人在肺栓塞患者行多排螺旋CT诊断价值研究中，对40例疑似肺动脉栓塞患者行多排螺旋CT诊断，显示肺叶动脉数198支，栓塞数69支，栓塞率34.84%，肺段动脉栓塞率40.38%，亚段动脉栓塞率4.76%，可进一步说明经多排螺旋CT诊断可清晰显示阻塞动脉，成像度较高。

近年来，多排螺旋CT已逐渐成为主流影像学诊断检查方式，在肺动脉栓塞临床诊断中也得到广泛应用。本研究使用多排螺旋CT对53例肺动脉栓塞患者诊断，发现其检查准确率高达88.68%(47/53)，并可进一步显示病灶起病部位，可为肺动脉栓塞患者临床诊治提供科学指导依据。分析其原因可能与多排螺旋CT具有安全无创、成像清晰等特点有关，其诊断优势主要包括：(1)扫描覆盖范围较广且扫描迅速，数据收集时间较短，临床检查诊断更加便捷、高效，同时，在检查前对患者进行肺部检查过程中，可有效避免呼吸伪影对图像造成的影响，对存在呼吸功能障碍患者的临床诊断具有较高诊断准确率；(2)多排螺旋CT扫描层厚更薄，更加有助于重叠、重建及亚毫米级扫描，进而显著提高空间分辨率，因此对肺段下方肺动脉细小分支具有较高分辨率[14]；(3)在多排螺旋CT扫描后借助MRP、MIP、VR等图像处理技术可进行高质量三维图像重建及各种图像后处理，获得更加清晰图像，显著提升肺动脉栓塞患者诊断准确率；(4)可根据图像最佳信噪比实时调整扫描程度，并可根据软件包合理控制对比剂浓度及注入造影后需延迟时间，当肺动脉对比剂浓度提升至最高时则进行CT扫描，有助于获得更加清晰肺动脉图像，同时可避免心脏、大动脉伪影影响，减少对比剂用量，显著降低检查副作用发生率；(5)多排螺旋CT属无创诊断，对患者造成的生理创伤较小，使得患者接受度更高。此外，多排螺旋CT具有稳定检查参数，更加有助于随访观察，评估患者临床治疗及预后情情况。崔英才等[15]在多排螺旋CT诊断肺动脉栓塞临床价值研究中，通过取72例肺动脉栓塞患者，均予以多排螺旋CT及MRI检查，研究发现，多排螺旋CT检查诊断率高达91.67%，与本研究中诊断准确率（88.68%，47/53)相似，明显高于MRI检查准确率（70.83%），进一步说明多排螺旋CT在肺动脉栓塞诊断中具有较高准确率，临床诊断价值值得肯定。陈天明等[16]通过对85例肺动脉栓塞患者进行分组研究，分别对于多排螺旋CT(观察组)及MRI血管造影诊断(对照组)，研究发现，观察组特异性、灵敏性显著高于对照组，且观察组图像质量等级评分相比对照组明显更高，可进一步说明多排螺旋CT获得图像更加清晰，临床诊断价值值得肯定。

综上所述，借助多排螺旋CT扫描成像技术可对清晰显示肺动脉分布情况，血管栓塞情况，更加有助于观察患者肺动脉栓塞与栓子形态，明确直接、间接征象，临床诊断准确率较高，值得推广。