经腹壁超声、MSCT检查对胆总管结石所致老年ASC的临床应用价值对比

1.自贡市第四人民医院超声科(四川 自贡 643000)

2.自贡市第四人民医院肿瘤科(四川 自贡 643000)

李 英1 许 伦2 叶 超1,*

急性化脓性胆管炎(ASC)是因细菌感染、胆管梗阻导致胆管内压升高，肝脏胆血屏障受到损害，大量细菌以及毒素进到血液循环中，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害严重全身感染性疾病[1]。ASC也是肝内、外胆管结石中最凶险的并发症。胆管总结石是导致此病的主要原因，占88.5%左右，其次26.6%为胆道蛔虫、11%为胆管狭窄，或胆管、壶腹部肿瘤，还有就是原发性硬化性胆管炎以及胆肠吻合术后[2]。而感染性休克、脓毒败血症以及胆源性脓肿、多器官功能衰竭是导致患者死亡的几大主要原因[3]。大肠杆菌为引起ASC的主要致病菌，其次为变形杆菌、绿脓杆菌。腹痛、寒战发热、黄疸是其在临床上的主要表现。ASC起病急、发病快，在4岁~60岁人群中多发，死亡率高达30%左右[4]。对患者做出及时的诊断是患者治疗的关键，有效减少患者并发症的发生，为患者治疗赢得更多的时间[5]。因此本文旨在使用经腹壁超声、MSCT检查对胆总管结石所致老年ASC患者进行检查，比较经腹壁超声、MSCT检查对此病的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2017年6月至2019年7月收治46例总胆管结石所致ASC患者的临床资料。其中男25例，女21例，年龄50岁~72岁，平均年龄(54.11±6.45)岁。临床症状：所有患者均因寒颤、不同程度腹痛、高热来本院就诊，其中5例患者有恶心呕吐、6例患者有重度黄疸；辅助实验室检查，患者白细胞计数、血红蛋白均为显著增高。结石直径最小为0.5mm，所有患者均进行经腹壁超声和MSCT检查。

纳入标准：所有患者临床资料、病理检查等都确诊为总胆管结石所致ASC；无碘试剂过敏患者。排除标准：存在其他心、肝、肾等严重系统性疾病者；临床资料或影像学资料不完整者。

1.2 检查方法

1.2.1 超声检查 使用超声诊断仪对所有患者进行检查，探头频率为4.0Hz。患者检查前准备：需在检查前1d晚餐后禁食。在进行检查时患者体位选择常规仰卧位以及左侧卧位。在胆总管显示不佳时，可以使用右侧卧位法、探头加压侧转法、饮水法等进行相应的检查。

1.2.2 MSCT检查 检查仪器选用西门子64排多层螺旋CT进行扫描，扫描前准备：患者平躺于扫描床，选取仰卧位，胃肠道准备同上腹检查准备。扫描参数：管电压120kV，管电流200mA，扫描层厚常规为10mm，间距为10mm，重建为7mm，重点区域3mm薄层。扫描部位：从上缘到下缘，包括膈顶至胰腺钩突。首先进行平扫，完成平扫后使用高压注射器经肘静脉注入碘海醇后，进行增强扫描。扫描完成后利用CT后处理工作站，对患者轴位扫描图像进行冠状位、矢状位图像重建。将图像数据传输到PACS系统，由诊断医师针对扫描图像进行阅片和分析诊断。

1.3 观察指标对患者所得图像进行分析，以手术检查结果为基准，比较经腹壁超声、MSCT对单一胆总管结石、单一ASC、结石+ASC同时检出率。

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料采用(±s)描述；计数资料通过率或构成比表示，并采用χ2检验；以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 经腹壁超声、MSCT对胆总管结石、ASC、结石+ASC检出率比较以手术结果为基准，经腹壁检查对胆总管结石检出率为76.08%，ASC检出率为71.73%，结石+ASC检出率为73.91%，低于MSCT检查(97.82%、95.65%，P<0.05)，见表1。CT检查中有1例患者未检出胆总管结石，可能是由于成像质量不佳或运动伪影导致。

表1 经腹壁超声、MSCT对胆总管结石、ASC、结石+ASC检出率比较[n(%)]

2.2 经腹壁超声检查表现46例患者中，声像图中肝、内胆管及胆总管管壁回声有增强、厚度增厚，其中有8例患者胆管内可见碎屑样回声。胆总管有结石，肝内胆管明显扩张，其扩张范围在1cm到2.6cm之间。若胆肠吻合后并发感染则胆管不扩张，而33例患者有胆囊肿大现象，在10例胆汁透声差的患者图像中可见细小点状/絮状物移动。急性期患者会见肝脏肿大，回声增强，其中有3例患者可见肝脓肿表现。

2.3 MSCT检查表现经MSCT检查可见，15例患者胆管壁有广泛增厚现象，在增强后出现明显强化；14例患者可见胆管内胆汁密度增强，其中6患者CT值明显增高，8例患者出现胆管积气；40例患者一、二级胆管有明显扩张，6例患者扩张不明显。在患者梗阻段可见“新月征”、“环征”、“靶征”以及致密结节石影。

2.4 典型病例影像分析典型病例影像分析结果见图1。

图1 患者，男，76岁，主诉：自诉约1周前无明显诱因出现畏寒、发热伴上腹部疼痛。体温达39℃，无头痛头晕，无恶心呕吐，无四肢乏力等不适，于当地医疗机构行抗生素治疗，病情无明显好转，发热症状仍存在。CT示：肝内见多发结节状、团片样密度增高影，增强后边缘及其内分隔可见环形强化(图1A～图1C)；肝内外胆管明显扩张，胆总管内可见多发结节状高密度结石影，胆管壁增厚，增强可见强化(图1D～图1F)；十二指肠降段内侧壁憩室，内见积气积液，相邻胆总管扩张，密度增高结石影(图1G～图1H)。影像诊断：胆总管结石并急性化脓性胆管炎、肝脓肿。

3 讨 论

ASC在外科急腹症中是较为严重的疾病，胆管结石梗阻以及肠道感染，或者两者共存为此病的主要原因，胆管癌晚期患者也有出现此病的可能。单纯性的胆管梗阻不会引发胆管炎，在其达到一定压力的同时合并细菌感染就会导致胆管炎出现[6]。通过临床数据显示，90%以上的ASC患者其胆汁内细菌多为大肠杆菌，而超过一半患者细菌学培养结果为阳性[7]。根据结石发生部位不同可分为肝内胆管结石、胆囊结石以及胆总管结石，在本研究中患者均为胆总管结石所致的ASC。

在临床上常使用血常规检查、尿常规、肝功能检测、B型超声检查、CT检查等进行ASC的判定[8]。影像学检查快速简便，为临床首选检查方法[9]。经腹壁超声检查安全、无创、便捷、经济，在临床上诊断肝胆道疾病中为首选诊断方法。在超声诊断中，ASC主要征象为胆管有明显的增粗，管壁则增厚，为增强或模糊回声，且在有密集细小点状、沉积物弱回声在管腔内出现，肝内胆管和胆囊出现扩张[10]。在本研究中所有患者均有肝内胆管明显扩张，其扩张范围在1cm~2.6cm之间，其中有8例患者胆管内可见碎屑样回声，在10例胆汁透声差的患者图像中可见细小点状/絮状物移动，并有3例患者可见肝脓肿表现。在以往研究中曾报道，超声可发展直径2mm以上的小结石，但是本患者结石最小为0.5mm，提示其对于较小结石诊断存在一定局限性，而对于患者自身影响因素也会导致结果出现误差，容易误诊和漏诊[11]。MSCT突破了传统CT的设计，可对患者需检查的整个器官或部位进行一次屏息下的容积扫描，减少病灶漏诊的现象[12]。扫描速度的提高，运动伪影被减少，其强大的后期处理功能可任意对患者进行回顾性重建，重复率高[13]。在对总胆管所致的ASC中，MSCT图像表现为胆道增宽，管壁存在广泛性毛糙增厚，胆汁密度低于腔内脓液密度，在患者梗阻段可见“新月征”、“环征”、“靶征”以及致密结节石影[14]。在本研究中，15例患者胆管壁有广泛增厚现象，在增强后出现明显强化；14例患者可见胆管内胆汁密度增强，8例患者出现胆管积气；40例患者一、二级胆管有明显扩张。MSCT检查不会受患者肠道气体影响，对于经腹壁超声无法检出的病变可清楚显示[15]。且以病理检查结果为基准，经腹壁检查对胆总管结石检出率为76.08%，ASC检出率为71.73，结石+ASC检出率为78.26%，明显低于MSCT检查(97.82%、95.65%、95.65%，P<0.05)，提示MSCT检查在对胆总管结石所致老年ASC中优于经腹壁超声检查。

综上所述，MSCT检查对胆总管结石所致老年ASC检出率优于经腹壁超声检查，可为临床治疗方案选择提供参考，值得临床广泛应用。但对于诊断困难时，可进行两种检查综合诊断。