鱼钩伤害急诊处理方法研究进展

林起庆 任婕

【关键词】 体表异物;鱼钩伤害;急诊医学

中图分类号：R459.7   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.09.015

钓鱼是钓鱼爱好者休闲时的活动，并且变得越来越流行。鱼钩前端的钩弯、倒刺等结构可卡住鱼嘴，提高钓鱼效率。但是在偶然情况下，它可能对垂钓者造成身体伤害。最常见的鱼钩伤害是鱼钩嵌入到上肢的软组织中。有时外部伤害似乎很小，但是当它靠近血管、肌腱或神经时，有导致内部损伤的可能。因为部分鱼钩具有倒刺的特性，徒手取出鱼钩的方式往往难以实现。目前国内外尚无规范的鱼钩伤害处理流程，急诊医生如何正确有效地取出体表鱼钩仍然缺乏相关指导。现就鱼钩伤害的急诊处理方法进行综述。

1 鱼钩的结构及鱼钩伤害的特点

1.1 鱼钩的基本结构组成

鱼钩是由钩眼、钩柄、钩弯、倒刺、钩尖和鱼线组成的。在处理患者前，我们要注意鱼钩的结构是单钩、双钩还是多钩，是否有倒刺及倒刺的数量和位置[1]。大部分病例报道都为单钩的鱼钩伤害，但是SWANSON等报道了一例三钩的鱼钩嵌顿在右侧声门上方的病例，SWANSON在游离第一根倒刺后，因未保护此根鱼钩的钩尖，在处理其他倒刺时导致其再次嵌入，造成黏膜的二次损伤[2]。除了最常见的鱼钩外，也有特殊结构的鱼钩致伤。RAVEENTHIRAN就报道了一例极为特殊的鱼钩伤害病例：奥里萨邦部落的人使用一种特殊的Y形带有倒刺的鱼钩钓鱼，当地人在使用这种像箭一样的鱼钩钓鱼时，鱼钩飞嵌入对面打哈欠的男孩的上颚中，最后使用切开软颚的办法取出鱼钩[3]。因此，了解鱼钩的具体结构可以为我们在进行临床处理时提供参考。

1.2 鱼钩伤害的特点

鱼钩伤害大多数情况下是钓鱼所导致的，但是也有例外。根据PRATS等报道，有一位患者将鱼钩作为装饰品挂在后视镜上，在挥手时导致鱼钩嵌入小指的远端指间关节与近端指间关节之间，进而到急诊科救治[4]。ELEY等报道了一例18个月大的儿童，在家玩耍时将颜色鲜艳的鱼钩放在嘴中，导致鱼钩嵌入舌头背面，最终外科医生在全身麻醉下将鱼钩取出[5]。因此钓鱼、处理被钩住的鱼、踩到或抓住看不见的鱼钩、吞咽带有鱼钩的食物及其他方式均可能产生鱼钩伤害。常见的鱼钩伤害是软组织损害，多发生在捕鱼活动较为频繁的夏季[6]。男性患者较女性患者更为多见[7]。最易累及的部位是头部、手部[8～9]。且损伤多发生在身体的右侧[10]。DOSER等报道在阿拉斯加，手部（48%）是鱼钩存留最常见的部位，其次是脸部（33%），排在第3位的是头皮（9%），除此之外还有前臂（8%）和腿（1%），他分析，当地渔民的穿着可能降低了鱼钩伤及手臂和躯干的概率[11]。PATEY等也通过回顾性研究发现在加拿大纽芬兰东海岸最常见的受伤部位是拇指（33%）[6]。损伤通常不會涉及更深的组织结构，根据物理学原理，线形力沿着鱼线作用于鱼钩，驱动点平行于皮肤，因此鱼钩一般不会刺穿到更深层组织，所以一般情况下在急诊科就可以对伤口进行处理。但是在特殊病因下也会出现鱼钩嵌入眼睛、上颚甚至是内部器官的情况。PANTAZOPOULOS等报道了一例在患者不知情的情况下，鱼钩镶嵌在右主支气管的病例，在支气管镜尝试取出鱼钩失败后，医生通过开胸手术将带倒刺的鱼钩取出[12]。此外，也有相关文献报道鱼钩嵌入到舌头、咽喉、肛门、下眼睑的病例[1，1～14]。在涉及这些专科部位时，必要情况下需要联系专科医生进行处理。

2 鱼钩的取出方法

所有鱼钩在取出前都应该评估伤口周围的组织情况以及出入口路径是否有重要的组织[15]。大多数研究认为对于鱼钩等金属异物，X线可以更准确地帮助确定鱼钩的体积、其穿透的深度及周围软组织的改变[16]。但是HALAAS认为B超的评估效果要优于X线，因为超声可以帮助确定异物的深度、大小和形状，以及其与诸如骨骼、肌腱、血管或关节等解剖结构的关系[7]。目前暂未见对于确定鱼钩在体表内哪一种影像学检查更清晰明确，定位更准确的报道，需要进一步的临床研究来证明。此外，操作之前还需要移除所有附着在鱼钩上的物品。多于一个钩的鱼钩，我们需要将未涉及的鱼钩尖粘起来或剪断，以免在整个鱼钩移除过程中出现这些钩尖导致的额外损伤[1]。取出鱼钩的方法有多种，急诊医生选择具体的取出方法取决于多种因素，如鱼钩的类型、嵌入部位、嵌入组织的深度和操作者的喜好等[8，10]。在去除鱼钩时，我们可以采用倒退法、针套法、拉线法将鱼钩从浅层皮肤中取出，可以采用切开法、截断法去除深埋鱼钩[10]。以下将详细叙述这五种方法的适用范围及优缺点。

2.1 倒退法

向鱼钩柄施加向下的压力后将鱼钩沿进入路径退出。本方法适用于鱼钩位于浅表位置或鱼钩没有倒刺的情况[1]。如果遇到持续的阻力，应该放弃这种方法，防止进一步的疼痛和组织损伤[4]。MCMASTER等的研究指出44%的急诊科医生认为此种方法最容易学习并且对周围软组织伤害最小[17]。崔兆伟等成功使用倒退法处理儿童肛门被鱼钩钩住的病例[13]。有医生根据临床经验，扩大入口处伤口，使倒刺在退出时不会被皮肤及皮下组织钩住，从而可以更加顺利地取出鱼钩[6]。

2.2 针套法

在局部麻醉的情况下，将针尖（通常为18号针，其可提供足够的内径）沿着鱼钩进入的路径平行于钩柄进入，要注意针的斜面应该面向倒刺，以便覆盖倒刺。然后套入鱼钩倒刺，在将鱼钩沿进入路径倒退过程中始终保持针口覆盖倒刺。此种方法适用于位置较为浅表但是型号较大的鱼钩[1]。JULIAN等成功使用此方法在皮肤科处理鱼钩嵌入右手第三手指指腹侧的患者[8]。但是针套法操作难度较大，根据MCMASTER等的研究，88%的学习者认为，此种方法是最难学习和最难实践的[17]。

2.3 拉线法

此方法由澳大利亚南部的渔民发明，最早由COOKE在1961年描述[8]。在这种方法中，由COOKE将一根绳子绕结在钩弯上，保持剩余绳子末端的方向与钩尖方向相反，同时用另一只手的手指将钩柄垂直压向皮肤表面，使得鱼钩前端的倒刺脱离体内的软组织。然后使用爆发力迅速地拉线，将嵌入体表的鱼钩快速拉出。在操作过程中，操作者需要注意佩戴护目镜以防止自身受到伤害。此方法适用于小型或中型的鱼钩，并且被认为是损伤最小的方式，且在麻醉不适用或者倒刺太深无法前进穿破皮肤的情况下非常适用[8]。然而拉线法不能在非固定的身体部位（如耳垂或眼睑）上进行[8]。此外，当患者有其他组织与受伤部位在不同平面时，如指缝部位，有可能会造成鱼钩再次嵌入其他组织[6]。WATARI等报道一例成功使用此方法从一名护士的右手食指中取出鱼钩的病例[9]。

2.4 切开法

在局部麻醉情况下，沿着鱼钩钩柄用手术刀切开皮肤及皮下组织，直到暴露钩尖倒刺为止，然后直接将其移除。此种方法几乎适用于所有鱼钩，并且直观地避免了周围神经血管的损伤[8]，但是对周围软组织损害较大[10]。COLIZZO等在处理胃窦部的鱼钩嵌顿时使用切开法将鱼钩取出[18]。周丹等也报道了使用切开法处理角膜鱼钩穿孔伤的病例[19]。

2.5 截断法

在局部麻醉情况下，将鱼钩带倒刺的尖端部分向前穿出皮肤后，使用钳子在皮肤表面把包含倒刺的鱼钩尖端部分截断，剩余部分沿着进入路径倒退出体表。此种方法几乎可以用于任何种类的鱼钩，并为操作者提供直接可见的倒刺，从而最大限度地减少神经血管在操作过程中损伤的风险，不足的是，在暴露鱼钩尖端时会造成第二次皮肤损伤。此外，此方法在涉及不能将钩尖穿出的情况下受限，例如常见的涉及骨头或指甲的手指病例[4]，或者鱼钩嵌入到眼球中[20]。因此DOSER等认为此种方法最适用于鱼钩尖端已经刺出皮肤的情况[11]。此外有一种方法与此种方法类似，即将鱼钩带倒刺的尖端部分向前穿出皮肤后，使用钳子在皮肤表面把鱼钩柄部分截断，剩余部分继续前进并脱离体表[1]。临床上急诊医生可以根据具体情况选择合适的方式。PRATS等认为此种方法成功率最高[4]。AHMAD等成功使用截断法取出嵌入患者右手小鱼际肌肉中的带倒刺鱼钩[21]。上述两种处理方法均需使用具有剪断金属能力的剪子或钳子，然而这类器械并非急诊科常见的医疗器械，在实际需要时较难寻找，往往被迫寻求骨科的帮助或需另外寻找非医用的钢丝钳来进行操作，然而如果使用非医用器械进行医疗操作则需要充分考虑此类操作是否符合规范要求或者由此发生的感染风险。

DOSER等通过对阿拉斯加的100名鱼钩伤害的患者进行前瞻性的研究，发现17%的鱼钩可以通过倒退法取出，急诊科医生选择使用针套法、拉线法、截断法的比率分别是7%、18%和58%，另外有5例患者通过手术切开取出鱼钩[11]。BEASLEY等对西密歇根急诊科的130例鱼钩伤害病例进行了回顾性的研究，发现急诊科使用倒退法、切开法、针套法、拉线法、截断法的比率分别为16%、7%、7%、22%、32%。此外，他还发现15名患者（11%）需要两种及两种以上的方式来取出鱼钩[10]。

3 鱼钩伤害急诊处理流程

3.1 评估患者一般情况

患者生命征平稳时处理伤口，生命征不稳定时或疼痛难忍时首先进行对症处理，对于儿童可酌情使用镇静剂[10]。

3.2 评估患者伤口情况

首先获得病史记录，包括事件发生的时间、环境、到达前试图自行取出鱼钩和使用破伤风疫苗的状况以及患者的既往史。任何可能影响愈合的因素都应充分评估。其次医生应评估有无其他组织受累，如血管神经损伤，甚至骨或软骨的受累。使用X线或B超可以了解伤口情况。对于眼内异物，CT的敏感度、准确性均高于超声检查，但是特异度较低，并且通过CT定位后对异物的早期清除具有积极的作用[22]。但是PATEY等也指出，并不是每一个患者都需要常规使用影像学资料[6]。所以在临床工作中我们需要根据患者的情况进行具体分析。若鱼钩涉及眼球、口咽或其他较为复杂的解剖部位时，我们需要眼科、口腔科或其他专科医生进行会诊，并且转科进行处理。余均可在急诊科进行处理。

3.3 鱼钩取出术及术后处理

（1）伤口消毒。在处理鱼钩前使用生理盐水对伤口及其周围进行冲洗，不推荐使用带有压力的生理盐水冲洗伤口内部，因为可能会将污物带入组织中[7]。其次使用碘伏对局部皮肤以及露出鱼钩部分进行消毒[8]。（2）麻醉药物的使用。根据鱼钩的位置使用局部浸润麻醉或者神经阻滞。同时，HALAAS认为对儿童使用麻醉药可能是有益的[7]。如果需要使用麻药，使用之前应该评估患者的感觉功能[4]。推荐局部使用1%至2%的利多卡因和0.25%至0.50%的丁哌卡因复合麻醉联合或者不联合肾上腺素。如对麻醉药物过敏的患者也可将苯海拉明与肾上腺素联用[11]。（3）鱼钩取出。选用合适的鱼钩取出方法，并且评估鱼钩取出时出入口路径是否会对周围软组织造成伤害，否则会造成医源性损害。因此要求操作者对受伤部位特征的解剖知识充分了解并且有良好的空间想象力[15]。（4）术后再消毒。鱼钩取出后，局部再次使用生理盐水进行冲洗，用碘伏再次消毒，覆盖敷料保护创面[23]。（5）抗生素的使用。HALAAS研究表明软组织中的金属物体较有机物来说有较低的感染风险，鱼钩伤害后感染率非常低，所以伤口较浅时不建议常规使用抗生素[7]。但在以下情况时，需要使用抗生素进行治疗：①鱼钩存在明顯污染;②受伤时间较长;③患者有伤口愈合不良的情况（如老年患者、糖尿病、周围血管疾病、免疫功能低下）[4]。在决定使用抗生素时，需要注意咸水捕鱼时鱼钩损伤可能与弧菌感染有关。而淡水捕鱼时鱼钩的损伤可能与革兰阴性菌（如假单胞菌和气单胞菌种）有关[23]。MOHAN等报道了一例特殊的因鱼钩伤害导致患者感染腐败西瓦氏菌的病例，对患者使用外用和口服加替沙星，外用糖皮质激素和散瞳药后治愈[24]。（6）破伤风疫苗及破伤风免疫球蛋白的使用。询问患者完整的破伤风疫苗接种史，决定是否需要使用破伤风疫苗预防。有研究指出：在免疫计划阶段接受过破伤风类毒素疫苗全程预防者，在接种后10年内受伤可不应用破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，若实施干预，只需要再加强注射 1 次疫苗即可[25]。当患者非全程免疫或免疫史不详时，应提供破伤风被动免疫制剂，如破伤风抗毒素、马免疫球蛋白或破伤风人免疫球蛋白[26]。

4 总结与展望

鱼钩伤害作为急诊科不常见的疾病，因大部分病例发生在体表或因为组织损伤轻微，并未受到急诊专业角度足够的重视，然而在某些情况下，鱼钩引起的伤害不容小觑，有时甚至在不恰当的处理中引起医源性损害[27]。近年来随着钓鱼运动的兴起以及生活水平的提高，越来越多爱好者参与其中，发生鱼钩伤害的临床案例也不断增多，如何才能正确、有效地处理鱼钩伤害的相关问题应该引起我们的重视。随着急诊医生对鱼钩伤害的认识加深以及临床经验的积累，在此基础上能否探索出更为简便、有效的方法，值得我们期待。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-08-17 修回日期：2021-09-15）

（编辑：梁明佩）