加速康复外科对结直肠癌患者术后早期行CapeOX方案化疗效果的影响

于鹏程，陈德伦，汤阳阳，李 健，徐君毅

[广西医科大学第四附属医院(柳州市工人医院)普通外科，广西 柳州 545000]

结直肠癌发病多与生活方式、遗传、大肠腺瘤等因素有关，且其早期症状表现并不明显，随着病情进展，晚期无手术治疗机会，5年生存率仅为5%左右，严重威胁患者的生命健康[1]。对于Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌患者，其治疗方式多为外科手术辅以化疗的综合治疗。研究指出，术后早期行奥沙利铂+卡培他滨(CapeOX)方案化疗可有效控制结直肠癌肿瘤的分化及转移，提高患者的生存率[2]。Gompertzian模型显示，术后2周内残留肿瘤细胞增殖速度快，此时化疗敏感性最高，而2周后部分肿瘤细胞进入G0期，会降低化疗敏感性，影响化疗效果[3]。但有研究显示，术后早期化疗患者的胃肠道反应、肝肾功能损伤等不良反应发生率较高，会影响患者身体各项机能[4]。近年来的研究显示，加速康复外科辅助术后早期CapeOX方案化疗在提高患者化疗效果的同时可降低并发症发生风险[5]。但目前临床关于加速康复外科对结直肠癌患者术后早期行CapeOX方案化疗的疗效尚不明确。基于此，本研究探讨加速康复外科对结直肠癌患者术后早期行CapeOX方案化疗效果的影响及安全性，以期为结直肠癌的临床治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月至2019年6月在本院行结直肠癌手术治疗的患者84例，按照随机数字表法分为研究组与对照组，每组42例。研究组患者围术期采取加速康复外科治疗，对照组患者围术期行常规处理。2组患者性别、年龄、BMI、肿瘤位置、临床分期、分化程度、合并症、手术方式及手术入路等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：①符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》[6]标准；②经CT或B超检查未出现肝转移及远处转移；③预计生存时间超过6个月；④临床资料完整。排除标准：①存在重要脏器疾病；②合并其他恶性肿瘤；③合并严重感染性疾病；④存在认知障碍；⑤不能配合完成研究。本研究获我院医学伦理委员会批准，入选患者对本研究均知情同意。

表1 2组患者一般资料比较(n=42)

1.2 方法

1.2.1 术后化疗标准 2组患者均满足术后化疗标准：①Karnofsky功能状态评分≥70分；②体力状况评分≤2分；③各引流管已拔除；④切口愈合良好，无渗出；⑤无肝、肾功能异常；⑥无中重度贫血(Hb<90 g/L)；⑦无感染、发热(T≥38.0 ℃)。

1.2.2 CapeOX方案 研究组于术后2周内开始CapeOX方案化疗：第1天，奥沙利铂(批号：20120301，国药准字：H20031048，深圳海王药业股份有限公司)130 mg/m2，静脉滴注大于2 h；第1～14天，口服卡培他滨(规格0.5 g×12 s，批号:SH0102，国药准字：H20073024，上海罗氏制药有限公司)，剂量1 000 mg/m2，每天2次，随后休息1周。对照组于术后4周进行CapeOX方案化疗，化疗方法与研究组一致。3周为1个治疗周期，共治疗8周期。

1.2.3 常规围术期处理 对照组术前常规行肠道准备及口服抗生素3 d；禁食24 h，禁水8 h；常规留置胃肠减压管。术中常规留置腹腔引流管。术后应用自控镇痛泵进行镇痛。待肛门排气后拔除胃管，开始饮水，并逐渐过度到流质及半流质饮食。根据患者意愿下床活动，术后常规应用微波治疗仪照射切口。

1.2.4 加速康复外科围术期治疗 研究组围术期采用加速康复外科治疗。术前介绍加速康复理念,重点介绍治疗过程及手术方案，便于患者配合术后康复及实现早期出院计划，特别是让患者了解术后早期进食、早期下床活动等的重要性。术前口服乳果糖或应用开塞露促进排便，进行胃肠道准备。术前12 h饮碳水化合物饮品1 000 mL，术前6 h禁食,术前2 h饮碳水化合物饮品500 mL而后禁水。在切开皮肤前30 min预防性使用抗生素，预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌。如在气管插管时有气体进入胃中，可以插入胃管排出气体，在麻醉清醒后即拔除。术中注意保暖,避免低体温，应用温水冲洗腹腔;使用短效全身麻醉药品,联合硬膜外麻醉以减少全身麻醉药品的使用;控制液体输注量;合理放置腹腔引流管,对于手术野渗出少、吻合满意的患者,可不放置腹腔引流管。术后患者应用自控镇痛泵或口服环氧化酶抑制剂进行镇痛，尽量减少阿片类药物的使用。麻醉清醒8 h后即可少量饮水,逐步由流质饮食变为半流质饮食；术后禁食期间，严格控制患者补液量，防止摄入过多，待患者饮食恢复后，可停止补液。鼓励患者主动活动，手术当天即可在床上活动，术后1 d下床活动1～2 h，以后至出院时每天应下床活动4～6 h。术后48 h内拔除导尿管；常规应用微波治疗仪照射切口。

1.3 观察指标

观察患者术后肛门排气时间、肛门排便时间、住院时间等相关指标。分别于术前及术后1、3、5 d检测2组患者总蛋白、白蛋白、血红蛋白等营养指标及白细胞计数(white blood cell count，WBC)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)等炎症因子水平。术后3、6、9、12、18个月复查胸腹部CT、肠镜、肿瘤标记物，明确有无肿瘤复发、转移。统计患者术后并发症(肠梗阻、吻合口瘘、吻合口出血、腹腔感染、切口感染、肺部感染、下肢深静脉血栓形成)发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组手术相关指标比较

2组患者术后拔管时间、肛门排气时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组术后肛门排便时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组手术相关指标比较

2.2 2组治疗前后营养指标比较

2组患者术前总蛋白、白蛋白、血红蛋白含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后1、3 d总蛋白、白蛋白、血红蛋白均较术前降低，术后5 d均较术后3 d升高，且研究组术后1、3、5 d总蛋白、白蛋白、血红蛋白含量均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组治疗前后营养指标比较

2.3 2组治疗前后炎症因子比较

2组患者术前CRP、WBC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后1、3 d CRP、WBC水平均较术前升高，术后5 d均较术后3 d降低，且研究组术后1、3、5 d的CRP、WBC水平均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 2组治疗前后炎症因子比较

2.4 2组术后复发率比较

表5 2组患者术后复发率比较[n=42，例(%)]

表6 2组术后复发率广义方程参数估计值

2.5 2组术后并发症比较

结果显示，2组术后伴有肠梗阻、吻合口瘘、吻合口出血、腹腔感染、切口感染、肺部感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生，且研究组术后并发症总发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表7 2组术后并发症比较较[n=42，例(%)]

3 讨论

结直肠癌早期症状无特异性，随着疾病进展，便血、腹泻、消瘦等临床症状逐渐显现，严重威胁患者的生命。手术切除对结直肠癌的治疗颇具效果，但手术不能完全清除体内肿瘤细胞，且其可通过转移、游离或术中脱落等方式进入到血液循环中，造成肿瘤细胞残留，影响患者预后[7-8]。术后辅助化疗可有效杀灭微转移灶，控制肿瘤的转移及复发，进而延长患者的生存时间，但针对化疗方式的选择，临床尚存有争议。既往研究显示，术后早期患者体质较弱，身体各项机能尚未完全恢复，因此化疗多于术后4周左右进行[9]。近年来，有研究者以Gompertzian模型曲线为依据指出，肿瘤切除术后早期残余肿瘤细胞可快速增殖，此时进行化疗敏感性高，而2周后肿瘤细胞进入G0期，对化疗敏感性明显降低，因此延迟化疗对患者术后疗效及生存质量可能存在一定影响[3]。故探究不同化疗方式以提高肿瘤患者的预后仍是研究的重点。

CapeOX方案对结直肠癌患者的化疗效果已得到临床证实。其中卡培他滨在机体中可转变为5-FU，进而抑制细胞分裂并对RNA及蛋白质的合成产生干扰；而奥沙利铂可与5-FU联合使用并发挥协同细胞毒作用，其机制为：奥沙利铂产生的水化衍生物可作用于DNA，促使链内、外交联形成，抑制DNA合成，产生细胞毒作用及抗肿瘤活性[10-11]。CapeOX方案化疗对结直肠癌患者的治疗效果虽确切，但化疗中易造成患者分解代谢增加及肠内营养失调，引发恶心、呕吐、腹泻等一系列胃肠道反应，降低患者身体各项机能及治疗依从性，影响患者的生活质量[12-13]。

加速康复外科是以循证医学为基础的一系列围术期优化处理措施，通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施在减少患者围术期并发症的同时，还可促进患者术后康复[14]。有研究指出，加速康复外科可有效减少患者围术期的应激反应，预防术后并发症发生，一定程度上可利于术后2周内早期CapeOX化疗方案的实施，从而提高治疗效果，促进患者康复[15]。本研究中，研究组患者术后肛门排便时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组，术后1、3、5 d的总蛋白、白蛋白、血红蛋白含量均高于对照组，CRP、WBC水平均低于对照组，且术后复发率、并发症总发生率均低于对照组，提示加速康复外科辅助早期CapeOX方案化疗可提高患者早期化疗耐受性，并减轻患者术后负面情绪、应激综合反应及降低患者并发症发生风险，加之早期化疗对残留肿瘤细胞的敏感性高，可获得更好的化疗效果，降低患者术后复发率，促进其预后。

综上所述，加速康复外科辅助早期CapeOX方案化疗可提高结直肠癌患者的化疗效果及生存质量，且安全可行。但本研究样本量较少，且未对早期CapeOX方案化疗实施的远期预后进行分析，因此仍有待进一步行远期随访及大样本数据研究验证。