右美托咪定复合羟考酮用于老年心房颤动射频消融术的临床效果观察

袁素平，刘丽丽，赵三军

心房颤动是一种常见的心律失常，尤其在80岁以上的老年人当中，其发生率可高达6%～10%[1-3]。对于抗心律失常药物无效或无法耐受的症状性、阵发性心房颤动病人，导管射频消融术是其主要的治疗方式[4-5]。目前，心房颤动射频消融术主要在病人清醒状态下进行，再辅以适当的镇静和镇痛药物，因此，所需要的镇痛药物不仅需要满足围术期的镇痛需求，还要避免导致呼吸抑制，以免影响手术和病人的安全。临床常用的镇痛药物包括芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼[6-8]，羟考酮注射剂的出现，使心房颤动射频消融术中的镇痛药物又多了一种选择。羟考酮是唯一的双激动受体阿片类药物，在等效剂量的阿片类药物中，对病人的呼吸抑制作用最小，理论上是老年人心房颤动射频消融术中最安全、理想的镇痛药物[9-10]。但目前羟考酮在心房颤动射频消融术中的应用效果还不清楚，因此，本研究拟将羟考酮用于心房颤动射频消融术中，探讨其在经导管射频消融术中使用的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年2月在某集团军医院拟择期行经导管射频消融治疗心房颤动的老年病人90例，男女不限，年龄65～80岁，体重50～75 kg。排除对阿片类药物过敏、有明显精神系统疾病不能配合的病人。入组病人随机分为羟考酮组和舒芬太尼组。本研究获得该医院伦理委员会的批准。

1.2 麻醉方法 所有病人术前常规禁食、禁饮，进入手术室后进行血压、心电图、心率和血氧饱和度(SpO2)检测。两组病人均在静脉强化麻醉下进行心房颤动射频消融术，且在术前15 min单次静脉输注右美托咪定(江苏恩华药业股份有限舒芬太尼组公司生产，批号：150429)1 μg/kg，用时10 min，之后以每小时0.3 μg/kg持续泵注，直至消融结束。在术前5 min舒芬太尼组单次给予舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：2121116)0.10 μg/kg，之后以每小时0.10 μg/kg持续泵注，直至消融结束；羟考酮组在术前5 min单次给予羟考酮(萌蒂制药有限公司生产，批号：J20180002)0.1 mg/kg，之后以每小时0.1 mg/kg持续泵注，直至消融结束。围术期当视觉模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)≥4分时，分别向舒芬太尼组和羟考酮组追加舒芬太尼0.03 μg/kg和羟考酮0.03 mg/kg，可累计追加，直至VAS评分≤4分，但每次追加间隔5 min。当收缩压低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和心率低于50次/min时分别给予麻黄碱和阿托品进行纠正。

1.3 观察指标 观察两组消融开始时(0 h)、1 h、2 h和结束时的VAS评分和警觉与镇静(The Observer′s Assessment of Alertness/Sedation Scale，OAA/S)评分；围术期血管活性药物和追加镇痛药物情况；围术期发生呼吸抑制及术后发生各种不良反应情况；操作医师的满意度。VAS评分使用1条长约10 cm的游动标尺，标尺标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分代表无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛；OAA/S评分，完全清醒计1分，应答反应迟钝计2分，对轻拍身体有反应计4分，对拍身体无应答反应计5分。操作医师满意度评分，非常不满意计1分，一般满意计2分，满意计3分，非常满意计4分。

2 结 果

2.1 两组病人一般资料比较 两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组病人不同时间点VAS评分比较 经重复测量方差分析显示，两组各时间点VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与舒芬太尼组比较，羟考酮组1 h和2 h VAS评分明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组不同时间点VAS评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组病人围术期追加药物情况比较 与舒芬太尼组比较，羟考酮组围术期追加镇痛药物例数明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人围术期追加药物情况比较 单位：例(%)

2.4 两组病人不同时间点OAA/S评分比较 经重复测量的方差分析显示，两组各时间点OAA/S评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与舒芬太尼组比较，羟考酮组2 h OAA/S评分明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组不同时间点OAA/S评分比较(±s) 单位：分

2.5 两组不良反应情况比较 与舒芬太尼组比较，羟考酮组呼吸抑制发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组恶心呕吐、尿潴留、瘙痒、嗜睡发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组不良反应情况比较 单位：例(%)

2.6 两组医师满意度比较 与舒芬太尼组比较，羟考酮组医师满意度明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 两组医师满意度情况比较(±s) 单位：分

3 讨 论

心房颤动射频消融术是一种较安全的微创手术，可根治心房颤动，但消融往往伴有明显的疼痛，常需要适当的镇静和镇痛药物，其中，对镇痛药物的要求最高，若剂量不足难以达到镇痛需求，而剂量过大又易导致呼吸抑制，严重影响病人的生命安全[10]。因此，选择理想的镇痛药物用于导管射频消融术是临床需要解决的现实问题。以往研究显示，安全性方面，等效剂量的羟考酮>舒芬太尼>芬太尼和瑞芬太尼[11]。本研究拟通过对比羟考酮与舒芬太尼的临床效果观察羟考酮在老年心房颤动射频消融术中的应用效果。有研究显示，心房颤动射频消融术中右美托咪定是最理想的镇静药物。因此，本研究的镇静药物采用右美托咪定持续输注的方式[12]。

羟考酮注射液是临床上唯一的μ、κ受体双重激动剂，且羟考酮主要依靠κ阿片受体发挥其镇痛作用，因此，在调控内脏疼痛方面优于舒芬太尼。吴文涛等[13]研究显示，等剂量的羟考酮比芬太尼内脏镇痛效果更优，且呼吸制作用更小，是清醒类手术病人最理想的镇痛药物。牛晓丽等[14]研究显示，羟考酮通过抑制内脏痛机制，能有效降低老年人胆囊切除术的疼痛程度，并且有利于老年人围术期的血流动力学平稳，降低术后并发症的发生率。

本研究显示，羟考酮组在心房颤动射频消融术1 h和2 h的VAS评分明显优于舒芬太尼组，且羟考酮组比舒芬太尼组围术期追加镇痛药物次数明显减少，提示等剂量的羟考酮在心房颤动射频消融术中具有更好的镇痛效果。舒芬太尼组相比羟考酮组2 h OAA/S评分增加，这可能与舒芬太尼组围术期多次追加镇痛药物，导致加深病人镇静作用有关；羟考酮组相比舒芬太尼组呼吸抑制发生率明显降低，这与羟考酮具有更小的呼吸抑制作用有关，阿片类药物引起呼吸抑制的机制是均由μ受体介导引起，而羟考酮不同于其他阿片类药物，它主要通过κ受体介导引起镇痛，羟考酮是在阿片类药物中呼吸抑制作用最小的药物[15-17]。芮龙洁等[18]研究发现，等效剂量的羟考酮相比芬太尼和舒芬太尼，恶心呕吐、瘙痒和术后认知功能障碍的发生率更少，羟考酮是老年病人最理想的镇痛药物。本研究中，与舒芬太尼组比较，羟考酮组医师满意度明显提高，这主要与羟考酮的镇痛作用良好有关。

综上所述，在老年心房颤动射频消融术中采用右美托咪定复合羟考酮比舒芬太尼具有更好的镇痛效果和更小的呼吸抑制作用，且操作医师满意度更高。