右美托咪定联合芬太尼麻醉对老年高血压脑出血病人血流动力学水平和认知功能的影响

孙守栈，李 婷，孙永涛

高血压脑出血是临床常见的脑血管危急重症，多发生于老年人。由于脑出血后形成的血肿块可产生占位效应，引起继发性损伤，因此，应及时清除血肿，以减轻神经元损伤。高血压脑出血的致残率和死亡率较高，是神经外科临床工作中的治疗难题[1]。在高血压脑出血的血肿清除过程中应保持脑灌注压和血流动力学的稳定，防止发生脑血管痉挛，预防再次出血，因此对麻醉的要求较高。由于老年病人合并基础性疾病较多，术中对血流动力学波动的耐受性差，围术期风险高[2]。术后认知功能障碍是全身麻醉后常见的并发症之一，其发病机制尚不清楚，目前认为与年龄、疾病史、手术操作、麻醉等因素均相关，但尚无有效的治疗方法[3]。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，除具有良好的镇静、镇痛作用之外，还可保持围术期血流动力学平稳，同时对老年病人术后的认知功能影响较小[4]。本研究拟探讨右美托咪定联合芬太尼在老年高血压脑出血手术治疗中的麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年5月在青岛市第九人民医院治疗的老年高血压脑出血病人97例，采用随机数字表法分为观察组(48例)和对照组(49例)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①均经CT、MRI等影像学确诊，且为幕上脑出血；②出血量30～60 mL；③年龄≥60岁；④病人及家属知情同意。排除标准：①出现脑疝；②合并有恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、血液系统疾病等；③对所研究药物过敏；④有情感障碍等精神疾病史。

1.3 麻醉方法 所有病人均接受小骨窗血肿清除术治疗，术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，静脉输注乳酸钠林格氏液。给予面罩吸氧，吸入纯氧3 min，氧流量为6 L/min。静脉注射盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg 、芬太尼3 μg/kg麻醉诱导后经口明视下气管插管，均在30 s内一次插管成功。接麻醉机控制呼吸，采用容量控制模式，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率10～12次/min，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)为35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。观察组给予右美托咪定联合芬太尼麻醉维持，微量注射泵注射芬太尼每分钟0.03 μg/kg、右美托咪定每小时0.5 μg/kg、丙泊酚每小时3.5～6.0 mg/kg；对照组给予丙泊酚联合芬太尼麻醉维持，微泵注射芬太尼每分钟0.03 μg/kg、丙泊酚每小时3.5～6.0 mg/kg，术中每间隔30 min追加顺苯磺酸阿曲库铵0.03 mg/kg，维持脑电双频指数(BIS)为40～60。

1.4 观察指标 ①手术时间、苏醒时间；②两组麻醉诱导前(T0)、气管插管时(T1)、气管插管后5 min(T2)、切皮时(T3)、手术结束时(T4)的平均动脉压(MAP)、心率、收缩压(SBP)及舒张压(DBP)；③术后48 h采用简易智力状态检查量表(MMSE)进行评价，MMSE量表包括定向力、注意力、计算力、记忆力、回忆能力和语言能力等项目，总分为30分，MMSE评分<27分则认为术后认知功能障碍；④记录两组不良反应：包括术中躁动、心动过速等。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组手术时间、苏醒时间比较 观察组和对照组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组苏醒时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组手术时间、苏醒时间比较(±s) 单位：h

2.3 两组不同时间点MAP、心率、血压比较 与对照组比较，观察组T2、T3和T4时MAP和心率明显降低，而SBP和DBP明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3、表4。

表3 两组不同时间点MAP和心率比较(±s)

表4 不同时间点SBP和DBP比较(±s) 单位：mmHg

2.4 两组术后MMSE评分及认知功能障碍发生率比较 与对照组比较，观察组术后MMSE评分明显升高，而术后认知功能障碍发生率明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组术后MMSE评分及认知功能障碍发生率比较

2.5 两组术后不良反应比较 观察组发生心动过缓2例，低血压1例，恶心呕吐1例，不良反应发生率为8.33%；对照组发生心动过缓4例，低血压3例，恶心呕吐3例，呼吸抑制2例，不良反应发生率为24.49%。两组不良反应发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.595，P<0.05)。

3 讨 论

脑出血是高血压病人最严重的并发症之一，也是引起高血压病人死亡的主要原因。颅脑内血肿块可压迫周围脑组织，引起继发性损伤，甚至出现脑疝而危及病人生命[5]。近年来，随着神经外科手术技术的不断进步，手术可有效清除颅脑内血肿块，防止继发性脑损伤，在挽救病人生命、降低病残率方面发挥着重要的作用[6]。但开颅手术创伤大、时间长，对病人产生的刺激性强，可引起血压、心率等指标剧烈波动，直接影响脑组织血流灌注，增加围术期风险[7]。高血压脑出血病人多数为中老年人，由于机体各器官、系统的功能发生生理性衰退，且多合并基础性疾病，对手术及麻醉的耐受性较差，术中易发生血流动力学波动，进而影响手术安全，术后还可能遗留认知功能障碍，不利于康复，影响病人的生存质量[8]。理想的麻醉方法不仅应获得满意的镇痛、镇静效果，还应保持术中血流动力学平稳、术后苏醒迅速、麻醉不良反应小[9]。芬太尼是临床常用的阿片类镇痛药物，在全身麻醉诱导、麻醉维持中应用比较广泛，尤其在靶控输注时的安全性较好。丙泊酚起效迅速、作用时间短，可扩张周围血管，降低血压[10]。临床常将芬太尼和丙泊酚联合应用，可起到协同作用，增强麻醉效果，减少麻醉药物使用剂量，且术后苏醒效果好，但其对病人术后认知功能可产生一定的影响，部分病人甚至遗留永久性认知功能障碍[11]。右美托咪定是新一代高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可选择性兴奋中枢神经系统孤束核突触后膜上的α2受体，抑制交感神经活性，增强迷走神经反射作用，可有效减少全身麻醉苏醒期的心血管不良事件的发生，除具有良好的镇静、镇痛作用之外，右美托咪定还可稳定围术期血流动力学指标，保证术中安全[12-13]。本研究结果显示，观察组病人苏醒时间明显短于对照组；在气管插管后5 min、切皮时、手术结束时，观察组MAP和心率明显低于对照组，而SBP和DBP明显高于对照组，提示右美托咪定有助于保持术中血流动力学指标平稳，并与已有的临床研究结论一致[14]。

术后认知功能障碍是麻醉后的常见并发症之一，尤其在全身麻醉后比较常见。目前临床对于术后认知功能障碍的发病机制尚未完全清楚，已有研究认为与年龄、疾病史、手术操作、麻醉等因素均相关[15]。本研究中观察组术后MMSE评分明显高于对照组，而术后认知功能障碍发生率明显低于对照组，提示右美托咪定有助于保护病人的认知功能，减轻手术麻醉对认知功能的损害程度。这可能与右美托咪定的抗炎效应有关，可抑制手术过度的免疫炎性反应，使神经元免受炎性损伤，进而保护认知功能。本研究还发现，观察组心动过缓、低血压、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率明显低于对照组。提示右美托咪定的不良反应小，安全性更高。这可能与右美托咪定抑制交感神经、增强迷走神经反射等药理作用有关。

综上所述，右美托咪定联合芬太尼在老年高血压脑出血手术治疗中的麻醉效果较好，血流动力学较平稳，术后认知功能障碍发生率低。