限制性心肌病引发射血分数保留型心力衰竭1例报道

王子涵，黄 力，张 瑾，孙梓宜，杨德爽，李 琳

限制性心肌病(RCM)是一类较罕见的心脏疾病，临床表现为心脏舒张功能严重下降，在没有系统筛查的情况下很容易被当作单纯的心力衰竭治疗，此类病人发生急性心血管事件的风险高且预后差。现报道1例29岁男性限制性心肌病病人，并进行文献回顾，以期为临床实践中本病的早期诊断和治疗提供经验。

1 资 料

病人，男，29岁，主因“反复胸闷14年，双下肢水肿10年，腹胀5年”入院。14年前因感冒发热出现胸闷、乏力、活动耐量下降等症状，被当地医院诊断为心力衰竭。10年前无明显诱因出现心房颤动，双下肢水肿，伴乏力，夜间不能平卧。5年前诊断为肝硬化，开始出现腹水，心力衰竭症状较前加重。至今每年1次或2次腹腔穿刺引流腹水，同时对症治疗。病人无高血压、糖尿病病史及特殊用药史。曾吸烟1年，每天10支左右，已戒烟3年；曾饮酒3年，每天约50 mL，已戒酒3年。父母因心脏疾病去世，具体不详，姐姐体健，否认其他家族遗传病史。

入院时心率60次/min，血压105/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，颜面肿胀，腹大胀满，触痛、移动性浊音阳性。双下肢重度凹陷性对称性水肿，并延伸至腰骶部。全身皮肤干燥，散在红色斑丘疹。

血液检验：C反应蛋白15.00 mg/L，白细胞介素-6 97.00 pg/mL，同型半胱氨酸22.65 μmol/L，血氨29 μmol/L，血清肌酐121 μmol/L，血钠 130 mmol/L，D-二聚体3.46 mg/L，CA-125 437.4 U/mL，N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)2 312 pg/mL，胆红素、嗜酸性粒细胞、白蛋白、皮质醇、肝功能均正常。心电图：心房颤动，ST-T段异常，右心电轴偏转。详见表1。胸部CT：肺淤血，左下肺膨胀不全，双侧胸腔积液；下腔静脉增宽，右心房增大；纵膈及右肺门淋巴结钙化。腹部超声、CT：肝淤血、脾大、腹水。超声心动图：左右心房扩大，少量二尖瓣及三尖瓣反流，心室舒张功能下降，左室射血分数71%，左室舒张末期内径40 mm，二尖瓣E峰为109 cm/s，二尖瓣瓣环e′(间隔)为4.5 cm/s，二尖瓣环e′(侧壁)为8.7 cm/s。腹水检查显示无癌细胞、无细菌生长。详见图2。

图1 入院时心电图

图2 入院时超声心动图表现

入院时病人有明显的心力衰竭症状，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅳ级，伴有持续性心房颤动、肝硬化、腹水、慢性肾功能不全。主要采用支持性治疗，静脉注射托拉塞米，口服螺内酯和托伐普坦。治疗期间病人平均净出液量2 000 mL/d，体重减轻7 kg，心率50～60次/min，血压(90～110)/(50～70)mmHg。

经治疗，病人症状得到一定程度的缓解，后经心脏核磁共振(CMR)增强检查发现：心脏呈受限形态，左右心房明显增大；左右心室心内膜面下环形延迟强化，左右心房壁广泛线状延迟强化，右心房为著；右心房可见低信号充盈缺损，为血栓形成；并且室间隔前部粉尘样强化。详见图3。影像提示：限制性心肌病，心肌淀粉样变可能，右房血栓。据此明确诊断为“限制性心肌病”，并可疑存在心肌淀粉样变性。因右心房血栓，考虑心内膜下心肌活检可能有导致血栓脱落的风险，故此检查暂未进行。进一步检验自身免疫性肝脏抗体谱、血管炎抗体谱、Bence-Jone蛋白均为阴性。血、尿中Kappa、Lambda轻链正常，血清铁蛋白正常。肝穿刺组织活检示淤血性肝纤维化。皮肤组织活检回报真皮浅层小血管增生，炎细胞浸润，局灶见无定形粉染物。病人存在右心房血栓，拟抗凝治疗后复查。因病人自身意愿，未进行相关基因检测。至此并没有足够的证据证明心肌淀粉样变性的存在。该例病人具有典型的心力衰竭症状与体征，经检查NT-proBNP升高，超声心动图显示心脏结构、功能异常，同时射血分数≥50%，故明确存在射血分数保留的心力衰竭。最终出院诊断为：限制性心肌病，可疑心肌淀粉样变性，射血分数保留型心力衰竭 NYHA心功能分级Ⅳ级，心房颤动，右房血栓。在以往治疗的基础上加用华法林抗凝。出院后定期复查，随访1年，予以长期的支持治疗，病人未出现新的心脏事件。

图3 住院期间心脏核磁共振增强表现

2 讨 论

限制性心肌病是心肌病中最不常见的一类，一般是由于心肌纤维化导致的心室充盈受损所致，舒张期容积减少，心室大小和收缩功能通常正常，在临床诊疗中表现为射血分数保留型心力衰竭(HFpEF)，可出现左心衰、右心衰或全心衰，但常常由于诊断不足而被忽略[1-2]。找到明确的病因对于限制性心肌病病人病情的判断具有重要意义，本病可特发于心肌蛋白相关的基因突变，也可继发于淀粉样变、结节病等。目前相关基因研究的前沿热点聚焦于肌钙蛋白I、肌钙蛋白T以及结蛋白的基因杂合突变，突变的基因可直接导致心肌细胞收缩力增强、心肌纤维舒张功能受损[3]。突变基因产生的变性蛋白对心肌细胞有直接毒性，可诱发自身免疫反应攻击心肌组织。心肌经过连续损伤和修复后，出现明显的纤维化，硬度增加，最终导致心室舒张功能下降。同时，心室舒张压增高，导致心房明显扩大，更容易发生心房颤动。基因突变导致的特发性限制性心肌病可较早出现在青年时期，因此，对于年轻的心力衰竭病人应仔细排查家族史，警惕限制性心肌病的存在。

超声心动图可以检测出早期心脏受累，确定舒张功能障碍并诊断部分限制性心肌病病人。CMR可以提供准确的形态成像，识别心肌的组织特性，是确认心脏受累的首选影像学检查，当超声心动图提示可疑改变时，应考虑进一步行CMR检查，明确限制性心肌病的存在，一定程度上降低活检率[4]。心内膜下心肌活检是检测心肌变性的金标准，虽然体外影像评估可以对限制性心肌病进行诊断，但有时仍需在组织病理层面确定限制性心肌病的原因，找出变性蛋白，确定心肌受累的具体情况，以此制定特异性治疗方案。但值得注意的是，通过病理观察到的病变程度并不能直接反映心肌损害的程度，即便心脏轻度受累也可能出现严重的心力衰竭[5]。遗憾的是本病例由于病人右心房血栓的风险和自身意愿，没有进一步行活检和基因检测，同时肝脏及皮肤活检未发现特异性淀粉样蛋白，没有为心肌淀粉样变的可疑影像改变得到足够证据支持，只能给予保守治疗。

在病因确定的情况下，应该对限制性心肌病进行特异化治疗，例如心肌淀粉样变引起的限制性改变可以化疗[6]。而在实际诊疗过程中找到病因却十分困难，往往以对症治疗为主。本例病人即以HFpEF为主要表现，依赖于常规心力衰竭诊疗方案，使用利尿剂及醛固酮受体拮抗剂治疗[7]。目前，HFpEF发病率逐年升高，而治疗方面，并未出现可明显改善病人症状及生存率的药物，以传统“金三角”方案为基础，联合近年来新开发的钠-葡萄糖共转运蛋白-2i(SGLT-2i)类药物、中医治疗等或可取得较好效果[8]。同时，继发性HFpEF在治疗中需慎重使用抗心力衰竭药物，如舒张功能障碍时，心室输出量减少，过度使用利尿剂可引起低血压，出现灌注不足的危险。本例病人有持续性、稀释性低钠血症，故在常规利尿剂的基础上使用托伐普坦，经治疗后症状缓解，血压稳定，无不适反应。同样，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)/血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)使用不当也可导致低血压，β受体阻滞剂的负性肌力作用可增加心力衰竭恶化的风险。本例病人合并心房颤动且伴有附壁血栓，因此抗凝治疗也是必要的。与其他心肌病相比，限制性心肌病病人心力衰竭的发生率更高，发生急性心血管事件的风险也更大，预后更差，当病人未经规范治疗时，病情进展速度快，生存时间较短[9]。早期诊断和及时干预可以提高病人的生活质量，延长病人生存时间。