切口外子宫下段取胎头法在第二次剖宫产手术中的应用

陈琳，黄月婷，时雪芬

(惠州市博罗县人民医院，广东 惠州 516100)

0 引言

近年来，剖宫产解决了各种原因如妊娠期严重合并症等所致的孕妇分娩困难而带来的安全性问题，已经作为一种安全且有效的分娩方式[1]。我国的剖宫产率仍高于世界平均水平，无手术指征的剖宫产率达到了9.3%[2]。第二次剖宫产的产妇子宫均为瘢痕子宫，发生子宫破裂、产后出血、前置胎盘等风险明显增加。再次剖宫产手术，由于原手术切口肌层弹性差，手取胎头时容易发生切口撕裂[3]。而胎头取出手法被认为是影响产妇切口不良情况发生的相关危险因素，而目前临床尚缺乏对手法确定选择的相关研究，或者说是“金标准”[4]。基于此，本研究选取我院近期收治二次剖宫产手术的产妇，实施不同的取胎头手法，明确最佳方法，为保障临床母婴安全，提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

既往剖宫产分娩再次妊娠接受第二次剖宫产手术条件：①既往剖宫产史1次；②妊娠时间距上次手术时间≥18个月；③子宫瘢痕处于术后恢复中愈合良好；④胎儿为单胎头位，且产前检查发育良好。纳入标准：产妇可接再次剖宫产，了解可能引发的并发症，并接签署知情同意书。排除标准：①符合阴道试产指征。将在我院(2019年1月至2021年4月时期)收治既往剖宫产分娩再次妊娠接受第二次剖宫产手术的产妇总计58例，以随机数字表法进行分组每组各29例产妇，根据取胎头手法的不同进行组别的命名，其中采用传统方法手入宫腔取胎头为对照组，年龄28～38岁，平均(30.5±2.3)岁；孕周36～39周，平均(37.8±0.3)周；体质质量56.8～89.7 kg，平均(68.1±7.1)kg。而以切口外子宫下段取胎头为研究组，年龄27～37岁，平均(30.1±2.5)岁；孕周36～40周，平均(38.1±0.4)周；体质质量54.7～89.1 kg，平均(67.8±6.7)kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＜0.05)。

1.2 方法

常规进腹腔后，在原子宫切口的上方2cm处，切开子宫尽量吸尽羊水减少胎儿在宫腔内的活动范围，进入宫腔，在尽可能保护胎儿的情况下，将食指放于胎儿和子宫壁之间，以组织剪从切入点向两侧进行剪开，并分别弧形向上做延长性的切口，要保障切口的足够长，以确保胎儿能顺利娩出。研究组：在子宫切口外将胎头向上推，尽可能靠近子宫切口，助手再压宫底，协助胎头娩出子宫进入腹腔，然后顺势娩出胎头。对照组采用传统方法手入宫腔取胎头，适当助手按压下推宫底使胎头缓慢下降至子宫切口以下，手手掌托住胎头向产妇头端适当用力并向切口处缓慢撬出胎头。

1.3 评价标准

比较两组产妇分娩结局、取胎头时间及并发症的发生情况。产妇结局为是否需要进行产钳助产。新生儿结局主要记录异常结局，记录窒息、窘迫的发生率。并比较新生儿 Apgar评分。并发症情况主要记录产妇产后出血及切口情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇分娩结局比较

研究组产妇需要接受产钳助产率稍高于对照组，而研究组产妇新生儿结局异常率稍低于对照组，新生儿Apgar 评分稍高于对照组，但差异无统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组产妇分娩结局比较[n，(%)](±s)

表1 两组产妇分娩结局比较[n，(%)](±s)

组别 例数 产钳助产 新生儿结局 新生儿 Apgar 评分(分)窒息 窘迫 异常研究组 29 3(10.00) 1(3.33) 1(3.33) 2(6.67) 9.33±0.25对照组 29 1(3.33) 1(3.33) 2(6.67) 3(10.00) 9.24±0.23 t/χ2 1.074 0.219 1.427 P 0.300 0.640 0.159

2.2 两组产妇取胎头时间及并发症的发生情况比较

研究组产妇产后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。而研究组产妇的取胎头时间稍少于对照组，差异无统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组产妇取胎头时间及并发症的发生情况比较[n，(%)]

3 讨论

计划生育为我国早期实施的计划，作为基本国策已实施三十余年，而由于我国新生人口数量下滑，加之老年化趋势[5]。因此，我国于2016施行在全国范围内全面实施二孩政策，为人口结构、社会发展，奠定了扎实的基础。而由于在多年的累计生育需求的集中释放及数十年来，虽然在分娩问题中，剖宫产解决了各种原因如妊娠期严重合并症等所致的孕妇分娩困难而带来的安全性问题，在国内大部分城市医院剖宫产率达40%以上，急危重症孕产妇的显著增多，虽剖宫产已作为一种安全且有效的分娩方式，在较高的剖宫产率影响下，二胎所带来的各种危险也渐渐崭露头角，导致了各种并发症等均呈显著增高趋势[6-7]。剖宫产术中发生切口撕裂是产后出血的常见原因，增加术后子宫复旧不良、切口感染等并发症的风险。除了胎位、产程、先露高低、宫口大小、胎儿体重等因素，手术中胎头娩出的技巧也重要因素[8-10]。因此剖宫产后再次妊娠分娩，将其进行诊疗程序的相关规范，达到高效、安全的临床处理方法，因此，选择正确的胎头取出的方法及其必要，是临床工作的重中之重。本研究中，研究组产妇需要接受产钳助产率稍高于对照组，而研究组产妇新生儿结局异常率稍低于对照组，新生儿Apgar 评分稍高于对照组，但差异无统计学意义(P＜0.05)。采用切口外子宫下段取胎头法简单易行，为胎头顺利娩出节省了空间，对母婴无不良影响。研究组产妇产后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。而研究组产妇的取胎头时间稍少于对照组，但差异无统计学意义(P＜0.05)。可见由于在取胎头时间，并未见何种取出手法具有相对的优势，因此在第二次剖宫产产妇中，实施胎头取出手法的判断来看，以切口外子宫下段取胎头法，则不适宜急救病例的选择。临床在胎头取出手法的选择上，应该在分娩前进行深入的评估，以保障安全。

综上所述，第二次剖宫产手术中，运用不同的取胎头方法均可以保障母婴安全，但以切口外子宫下段取胎头法的方法，产妇产后并发症发生率更低，效果理想。