低碳水化合物早餐在新城镇居民2型糖尿病患者中的应用

丁少玉，鞠昌萍,，杨兵全，于星星，陆青松，崔蕾，陈为霞，蔡雪

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009； 2.东南大学附属中大医院 内分泌科，江苏 南京 210009；3.东南大学附属中大医院 溧水分院，江苏 南京 211200； 4.北京大学 护理学院，北京 100083)

新城镇居民是指离开原居住地进城务工经商超过半年的流动人口，其主体为农民工和城郊失地居民[1]。生活方式的改变导致新城镇居民糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病率逐年升高且患者趋于年轻化[2]。2型糖尿病(T2DM)是慢性终身性疾病，需要患者进行长期的饮食、运动、药物等自我管理，其中饮食管理是DM自我管理中最困难的部分[3]，严格的饮食限制要求及复杂的食物计算方法等均会导致患者的饮食管理依从性不佳[4- 5]，进而影响血糖控制效果，导致DM相关痛苦[6]；新城镇居民T2DM患者不仅要面对饮食管理带来的痛苦，还要面对征地带来的就业转型、人际交往的苦恼，无疑是雪上加霜。自我效能是指个体对自己是否有能力完成某项工作的自信心[7]。自我效能高的DM患者更容易作出积极的行为改变，如选择合适的食物[8]；提升自我效能有助于改善T2DM患者的饮食自我管理水平[9]。低碳水化合物饮食是指膳食中摄入低于45%总热量的碳水化合物[10]。研究[11]表明，低碳水化合物饮食可以显著改善T2DM患者的糖脂代谢指标，且具有一定的安全性，但低碳水化合物饮食对T2DM患者心理痛苦和饮食管理自我效能的研究鲜有报道。本研究旨在探讨低碳水化合物早餐(low- carbohydrate breakfast，LCBF)对新城镇居民T2DM患者心理痛苦及饮食管理自我效能的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

采用便利抽样法，选取2018年8月至2019年3月就诊于南京市某卫生院的90例新城镇居民T2DM患者,随机分为试验组与对照组两组各45例。纳入标准：离开原居住地进城务工经商超过半年的流动人口；符合1999年WHO有关T2DM的诊断标准；18岁≤年龄≤75岁；糖化血红蛋白>7.0%；T2DM病史≥半年且已接受3个月以上的抗DM治疗；血肌酐值<123.2 μmol·L-1；有手机或家庭电话。排除标准：合并消化功能不全，心功能≥3级，患有恶性肿瘤，患有具有饮食禁忌的疾病和(或)处于其他饮食限制中；病情不稳定如酮症酸中毒、血压超过200/100 mmHg等；半年内接受过外科手术；有精神病史或严重的认知交流障碍；正在参加其他研究。本研究经过东南大学附属中大医院溧水分院医学伦理委员会审核批准，病人均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 试验前准备

1.2.1.1 统一计量工具 以2016年中国居民膳食指南推荐的4.5 in(1 in=2.54 cm)标准碗(直径11.4 cm、高5.3 cm)为参照，拍摄当地居民日常食用的主食、素菜、荤菜、水果等常见食物90 kcal(1 kcal=4.184 kJ)热量的熟食分量[如90 kcal热量的大米、豆干(条)、瘦肉(丝)和西瓜(方块)的熟食分量分别为1/4碗、1/3碗、1/4碗、1碗]并制作成食物定量图谱。

1.2.1.2 编制LCBF食谱 (1) 查阅国内外相关文献、书籍制定LCBF食谱的初稿；(2) 由某三级甲等医院的 2 名内分泌科主任医师、4 名DM专科护士及1名营养师进行3轮审阅、修改后形成次稿；(3) 由目标人群对LCBF食谱内容进行审阅，以确保语言通俗易懂，形成终稿。

1.2.1.3 发放教育工具 试验前每人发放一个标准碗、食物定量图谱和膳食日记本，其中标准碗和食物定量图谱用于授课时和患者日常饮食的参考工具，膳食日记本用于记录每餐摄入的食物种类、量和每周坚持规定饮食的天数。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 对照组 (1) 以集中讲座的形式进行DM相关药物、运动、血糖监测等教育；(2) 进行一对一指南推荐早餐(guidelines- recommended breakfast，GLBF)教育，内容包括GLBF的概念、意义及实施方法，如选择低血糖指数的主食；(3) 根据患者的身高、体重、体力劳动强度计算每日饮食摄入总能量，按1∶2∶2分配到三餐；(4) 结合患者的饮食习惯制定个性化GLBF食谱，其中碳水化合物热量占早餐总热量的50%～65%，午餐和晚餐的碳水化合物摄入比例不作限定；(5) 当患者对超出图谱范围的食物份量有疑惑时，请营养师对该食物称量后告知患者，以提高患者的饮食管理依从性。

1.2.2.2 试验组 (1) 同对照组之(1)；(2) 进行一对一LCBF食谱讲解：在控制全天饮食总热量的基础上，减少早餐时高碳水化合物食物(如米饭、红薯等)的摄入，鼓励患者选择富含优质蛋白质和脂肪的食物(如鸡蛋、牛奶、豆浆等)，同时选择蔬菜、坚果等对餐后血糖影响小的食物；(3) 同对照组之(3)；(4) 结合患者的饮食习惯制定个性化的LCBF食谱，其中早餐碳水化合物热量占早餐总热量的26%～45%，午餐和晚餐的碳水化合物摄入比例不作限定;(5) 同对照组之(5)。

1.2.3 随访

干预后第1、2周各电话随访1次，内容包括：(1) 患 者摄入的总热量、早餐饮食结构是否符合分组标准；(2) 患者每周执行相应组别的饮食管理天数，对执行规定早餐饮食次数少于每周4次的患者进行原因分析及帮助；(3) 患者感觉饥饿时，根据各组的饮食要求协调饮食；(4) 根据患者自测血糖结果调整饮食计划(指导患者在允许的碳水化合物范围内增减食物总热量)。干预6个月后面访1次，除电话随访内容外，指导患者填写量表。

1.2.4 评价指标

1.2.4.1 一般情况 采用一般情况调查表，由研究者自行设计，内容包括基本资料和疾病相关资料如性别、年龄、病程等。

1.2.4.2 DM相关痛苦 采用糖尿病痛苦量表(diabetes distress scale，DDS)，由Polonsky等[12]设计，用于评估DM患者的心理痛苦情况。杨青等[13]将其汉化，中文版量表共4个维度，包括情感相关痛苦5个条目、就医相关痛苦4个条目、生活规律相关痛苦5个条目、人际关系相关痛苦3个条目。采用Likert 6级评分法，从“没有影响”到“非常严重”分别计1～6分，得分越高表明患者的心理负担越重。本研究总量表和4个子量表的Cronbach’s α值为0.842～0.951[14]。

1.2.4.3 饮食管理自我效能 采用自我效能量表(self- efficacy for diabetes，SED)，由美国学者Lorig等[7]设计，包括饮食(条目1：您能每天隔 4～5 h定时定点吃饭吗，包括每天的早餐？条目2：即使在别人大吃大喝的情况下，您也能不受影响地坚持你的饮食计划吗？条目3：即使在饥饿的时候，您也能只选择合适食物吗？)、运动(条目4：您能每天锻炼15～30 min、每周4～5次吗？条目5：您能避免运动后低血糖吗？)、血糖管理(条目6：您能正确处理高血糖或者低血糖吗？)及病情控制(条目7：您能正确决定什么时候该看医生吗？条目8：您能使DM不影响您的正常生活吗？)等8个条目。采用1～10级评分法，1表示完全没有信心，10表示绝对有信心。8个条目的平均分反映自我效能水平，得分越高表示自我效能水平越高。孙胜男[8]将其汉化，中文版量表的Cronbach’s α值为0.75。本研究主要对饮食维度的3个条目进行分析。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0进行数据分析，计量资料用均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用频数、百分比描述，组间比较采用χ2检验；变量之间符合正态分布者采用Pearson相关分析，变量之间非正态分布则用Spearman相关分析。所有检验均采用双侧检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

90例患者中，对照组2人分别因脑梗复发、嫌控制饮食麻烦退出研究，试验组3人分别因搬迁、外出打工、拒绝随访退出研究，失访率5.6%，两组一般资料具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者DDS得分差值比较

两组患者干预前后DDS均分及情感、生活规律、人际关系相关痛苦维度均分差值比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而就医相关痛苦均分差值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者DDS得分差值比较

2.3 两组患者饮食管理自我效能得分差值比较

两组患者干预前后饮食管理自我效能中条目2、3得分差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者饮食管理自我效能得分差值比较

2.4 患者DDS均分及各维度得分差值与饮食管理自我效能得分差值的相关性分析

见表4。

表4 患者DDS均分及各维度得分差值与饮食管理自我效能得分差值的相关性分析

3 讨 论

3.1 LCBF有利于改善新城镇居民T2DM患者的心理痛苦

T2DM患者在进行长期复杂而繁琐的自我管理过程中极易产生心理痛苦[15]。新城镇居民T2DM患者在土地流转后进入城市并适应截然不同的居住环境、生活节奏和人际往来等，漫长而艰难的适应过程中常出现孤独、失落等负性情绪[16]，生活的不如意间接增加了其对DM自我管理的抵触心理，无形中加重了心理痛苦。本研究发现，LCBF和GLBF均可降低新城镇居民T2DM 患者的DDS均分及各维度得分，提示医务人员依据患者的饮食习惯制定个性化的早餐食谱并及时根据其进餐感受和血糖控制现状作针对性的饮食调整，在保证治疗效果的基础上最大程度地满足患者的饮食需求，有助于减轻患者对饮食控制的抵触心理，建立良好的饮食习惯，减轻其心理痛苦。本研究结果显示，LCBF减轻新城镇居民T2DM患者心理痛苦的总体效果优于GLBF，分析原因如下：(1) LCBF中蛋白质和脂肪的摄入比例较高，前者可以延迟胃排空速率，造成持久的饱腹感[17]，增加患者的进餐满意度，减轻其饮食管理造成的负性情绪；(2) LCBF方案较简单，易于基层医务人员的学习和传授，间接提高了患者的就医满意度；(3) 与GLBF相比，LCBF可以显著改善T2DM患者早餐后的血糖波动，并在一定程度上改善其全天的餐后高血糖状况[18]；不仅如此，LCBF对患者家庭成员的日常饮食生活影响较小，获得家庭支持的力度较大；(4) 与GLBF相比，LCBF对日常生活的限制较少，患者的执行难度小，故在面对困难时展现出更好的坚持性，减轻了其生活规律相关的痛苦。

3.2 LCBF有利于改善新城镇居民T2DM患者的饮食管理自我效能

针对T2DM患者的饮食教育始终存在教育与行为管理脱节的问题。究其原因在于既往研究中的食物计量方法较繁杂，患者缺少简单实用的食物测量工具[19]；不仅如此，在我国传统的饮食文化中，T2DM患者多与家人共同进餐，故很难通过烹饪食材(生食)的量估算T2DM患者的饮食摄入量。本研究考虑到新城镇居民T2DM患者的文化程度普遍较低，对新知识的接受能力相对较差，在饮食宣教过程中采用了标准碗和食物定量图谱(熟食)的信息呈现方式，简化了其对知识的理解和转化过程，增加了饮食定量的可操作性，提升了患者控制饮食的积极性和主观能动性。干预6个月后，两组患者的饮食管理自我效能得分均较基线时提高，且试验组效果优于对照组(P<0.05)，提示两种早餐饮食教育均可改善新城镇居民T2DM患者的饮食管理自我效能，且LCBF的效果更佳。本研究通过引进GLBF和LCBF的概念，让患者认识到早餐饮食结构对DM治疗的重要性，加之在饮食干预过程中，患者切身感受到血糖、血脂、体重等重要指标的改善，使其坚信合理的早餐饮食结构可以在满足食欲的同时改善疾病的控制效果，增强了其维持健康饮食行为的动力和信心。

3.3 新城镇居民T2DM患者的心理痛苦得分变化与饮食管理自我效能得分变化呈负相关

本研究结果显示，新城镇居民T2DM患者DDS均分及各维度得分的差值与条目3的差值均呈负相关，即任何维度心理痛苦的改善，均能使新城镇居民T2DM患者在面临饥饿时，更有信心选择合适的食物，与Ayar等[8]的研究结果相似，提示早餐饮食教育可以通过减轻新城镇居民T2DM患者的心理痛苦间接增强其饮食管理自我效能。本研究中，生活规律相关痛苦得分的差值与条目2的差值呈负相关，即生活规律相关痛苦的改善幅度越大，新城镇居民T2DM患者对DM饮食计划的依从性越好。提示医务人员在制定饮食计划时，可以综合考虑影响患者生活规律相关痛苦的因素，并制定针对性的护理措施，以提高患者饮食管理的自我效能和依从性。

综上所述，LCBF可以显著改善新城镇居民T2DM患者的心理痛苦和饮食管理自我效能，且效果优于GLBF，值得推广。但本研究仅干预单个卫生院的部分患者，样本量较小，且观察周期仅6个月，长期效果有待进一步验证；此外，结局指标均采用主观测量，可能存在一定的报告偏倚。未来有待开展多中心大样本的研究，并延长观察周期，进一步验证LCBF在新城镇居民T2DM患者中的应用效果。

作者贡献：丁少玉、于星星进行文章的构思与设计、资料收集与整理、撰写论文；蔡雪负责文章的统计学处理、论文修改；陆青松、崔蕾、陈为霞负责研究可行性分析、资料收集；鞠昌萍、杨兵全负责研究的具体实施及文章的整体把关、质量控制、监督管理、人员协调。

声明：本文作者间无利益冲突。