辽宁省6619名城乡居民首诊医院选择及影响因素分析

■ 唐 菁 刘彦宁 廖 阳 李 爽 荆玉辰 刘运泳 王莲君 贾秀萍

实现合理的分级诊疗，是我国卫生医疗事业发展的重要难题。自2015年国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》起，我国地方政府积极推进分级诊疗制度。然而目前分级诊疗制度的实际运转状况不尽如人意，大医院“门庭若市”、基层医疗机构“门可罗雀”的现象并没有得到明显改观[1]，仍然存在患者向较高级别医院流动的情况，从而造成了我国卫生资源分配不均衡、基层医疗卫生机构得不到发展的困境。

目前国内对居民就医意向的研究[2-4]基本从卫生服务、政策制度、居民个人情况3方面入手，且研究对象大多为上海和北京等一线发达城市，对于东北地区的居民首诊医疗机构意向及影响因素分析的研究较少。同时多数研究以调研医院患者、部分城市居民或农村居民的就诊意向为主，针对城乡两地普通居民的研究较少。本研究旨在全面了解辽宁省城乡居民首诊医院选择及其影响因素，同时为更有效地贯彻、落实分级诊疗制度的实施提供意见。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于对辽宁省9个县市2018-2019年城乡居民的调研结果。

1.2 方法

1.2.1 抽样方法。采用系统抽样和简单随机抽样从辽宁省部分地区（4个市城区、3个农业县、2个县级市）中抽取不同居民进行集中询问调查。共发放问卷10 689份，收回有效问卷6 619份。

1.2.2 调查方法。本次调查采用问卷调查法，问卷均由项目组专家设计，预调查后完善并确定调查问卷。由统一培训的调查员进行询问调查，数据具有良好可信度。调查内容主要包括：居民个人基本情况、居民对分级诊疗了解情况、居民就医首选医疗机构情况等。

1.2.3 统计学方法。采用Epidata 3.1创建数据库并录入数据，SPSS 25.0软件处理城乡居民调查数据，并进行单因素χ2检验分析和多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 基本情况

本次调查的6 619位城乡居民中，城市地区2 775人（41.92%），农村地区3 844人（58.08%）。男女比例方面，男性2 857人（43.16%），女性3 762人（56.84%）。城乡居民各年龄段分布较为均衡。医保类型方面，城市居民城乡居民基本医疗保险781人（28.10%）、城镇职工基本医疗保险1 756人（63.30%）、商业医疗保险170人（6.10%）、没参加任何保险68人（2.50%）；农村居民城乡居民基本医疗保险2 288人（59.50%）、城镇职工基本医疗保险1 331人（34.70%）、商业医疗保险113人（2.90%）、没参加任何保险112人（2.90%）。对分级诊疗制度的知晓情况方面，多数城乡居民均表示自己了解分级诊疗制度（城市67.30%，农村59.70%）。转诊经历方面，城乡居民中有转诊经历的人均占比较低（城市4.00%，农村6.80%）。

2.2 城乡居民首诊医疗机构选择情况

城市居民（1 579人，56.90%）超过半数首先选择去三级医院进行就诊，仅三成城市居民（805人，29.00%）选择基层医疗机构进行首诊；而农村近一半居民（1 913人，49.80%）看病首先选择基层医疗机构，只有少部分农村居民（534人，13.90%）首诊选择去三级医院。

2.3 城乡居民首诊医疗机构选择影响因素分析

将居民个人基本情况χ2检验分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，居民首诊医疗机构意向选择为因变量，将三级医院作为城市农村居民首诊医院选择多因素分析中的参考类别，并以α=0.05为纳入标准进行多元Logistic回归分析，最终进入模型且有意义的影响指标如表1、2所示。

表1 辽宁省2 775名城市居民首诊医院选择多因素logistic回归分析

城市居民的分析结果显示，文化程度、工作状况、医保类型、年家庭收入、是否了解分级诊疗制度会影响城市居民就诊意向，差异有统计学意义（P＜0.05）。文化程度较低的城市居民更愿意选择基层医疗机构首诊，有城镇职工医疗保险、年家庭收入较高的城市居民会倾向选择较高级别医院进行首诊。

农村居民的分析结果显示，性别、年龄、文化程度、工作状况、医保类型、年家庭收入、身体健康状况、是否了解分级诊疗制度会影响农村居民的首诊选择，差异有统计学意义（P＜0.05）。35岁以下的农村居民更倾向于选择三级医院首诊，男性、年家庭收入较低以及文化程度低的居民更愿意选择基层医疗机构首诊。

表2 辽宁省3 844名农村居民首诊医院选择多因素logistic回归分析

研究显示，影响城乡居民首诊医院选择的客观因素分析。除城乡居民个人的基本情况会对其首诊医院选择产生影响，其他客观存在的因素也可能会影响居民的首诊选择。在对6 619名城乡居民的调查中发现，影响城乡居民首诊选择的前5位因素均为“医生诊疗水平”“疾病严重程度”“设备水平”“距离较近”以及“服务态度好”。

3 讨论

3.1 城乡居民对各级别医疗机构首诊选择探讨

超半数城市居民首诊倾向于选择较高级别医院进行就诊，近半数农村居民首诊倾向于选择基层医疗机构进行就诊。这种城乡居民首诊选择的差异性可能与以下原因有关：一是各级医疗机构在城乡数量及分布不同，三级医院主要分布在城市地区，而农村地区县医院以二级医院为主[5]，城市居民相对农村居民更方便去三级医院看病，农村居民居住分散，多数居民去二、三级医院就诊路途遥远，更方便选择基层医疗机构首诊；二是城乡经济水平不同，城市居民相对于农村居民收入高，而级别越高的医院医疗费用越高，所以多数农村居民可能首先考虑价格较低的基层医疗机构。

同时，结果显示城市居民中二级医院首诊率较基层医疗机构首诊率低，主要原因是现阶段城市二级医院普遍经营状况不好，存在功能定位模糊、医疗能力局限[6]等问题，使城市二级医院处于发展困境的状况中，患者就诊数量较少。

3.2 城乡居民首诊医院选择影响因素分析

3.2.1 个人基本情况影响城乡居民首诊选择。多因素结果分析显示，城市地区中年龄对居民选择首诊医疗机构的影响没有显著性差异；农村地区的老年人相较于中青年人更倾向于首诊选择基层医疗机构就诊，除上述分析原因之外，还可能与老人自身身体状况有关。农村老年患者行动不便及交通等限制使得去县城二、三级医院看病有一定难度。另据相关数据表明，随着年龄的增长居民所患慢性病的几率增大，由于慢性病具有病程长、需长期治疗的特点，大医院治疗总体花费较高。因而方便快捷、费用合理的基层医疗机构成为该人群的首选。

同时，文化程度高、拥有医疗保险、就业的城乡居民更愿意首选高级别医院就诊。首先，文化程度与收入水平呈正相关[7]，一定程度上能反映居民的购买能力和生活品质；其次，处于就业的城乡居民拥有一定经济能力，加上医疗保险为其承担部分费用，当价格不成为居民考虑的首要因素时，他们会寻求高诊疗水平、高质量的医疗服务。

3.2.2 分级诊疗知晓率影响居民就诊。本次调查结果显示，辽宁省城市居民对分级诊疗知晓率为67.3%、农村为59.70%。据已有研究显示[8]，了解分级诊疗制度的城乡居民会倾向于选择基层医疗机构就诊。但实际调查表明，仍有多数城市居民选择高级别医院首诊，可能是因为本次调查未对分级诊疗了解程度划分具体等级，而实际上多数城市居民对分级诊疗了解程度仍处于较浅认知阶段，对具体制度及措施缺乏深入了解，因而担心基层医疗机构不能更好地解决自身疾病问题；而针对多数农村居民选择基层医疗机构首诊，更多可能是因为基层医疗机构距离近、花费低、交通方便等因素，与分级诊疗知晓率无显著性差异。这一定程度上说明分级诊疗的宣传力度不够，忽视内容的传播以及居民对制度的全方位理解。

3.2.3 影响城乡居民首诊选择的主要考虑因素。居民选择高级别医院的考虑因素主要包括医院医生诊疗水平、自身疾病严重程度及设备装备等。目前我国基层卫生医疗机构普遍处于医护人员学历职称偏低、专业知识技能不全面、临床经验匮乏等[9]状态。当居民病情严重时，基层医疗机构一定程度上难以满足其需求，为寻求更精准的医疗服务从而选择高级别医院就诊。同时在设备配置方面，部分城乡地区的基层医疗机构仍存在基础设备配置不全、设备更新效率低的现象，甚至有些贫困地区的基础设备停留在只有体温计、血压计、听诊器的“老三样”阶段。

4 建议

4.1 提升基层医疗机构服务能力，使居民主动选择基层就诊

4.1.1 加强基层医疗机构政策扶持和资金等投入。第一，政府应加强对基层医疗机构的相关政策扶持力度，拉开二、三级医院与基层医疗机构之间的医疗保险报销比例，将居民尽可能引向基层。第二，农村相对于城市来说，发展水平较落后，所以更要注重保障基层医务人员编制、职称、薪资等方面待遇，建立完善的人才机制，以便吸引并留住人才。如招定向委培医学生签订委培服务协议，相关政府给予一定资金政策扶持。第三，加大基层医疗机构物质资源的投入，尤其保障农村地区基本设备配置齐全，同时制定城市地区基层医疗机构设备配置标准，简化设备配置更新流程，让基层医疗机构能够更好承担“守门人”的角色。

4.1.2 提升基层医务人员技术水平。全科医生是实现基层首诊和建立分级诊疗体系的基础[10]。因此，应采取多种措施提高城乡地区基层医务人员的业务能力。第一，医学院校通过开展基层卫生人才定向培养全科医生来增加农村地区的基层医疗机构的人才数量。第二，针对城市地区可以建立人才培训考核激励机制，鼓励基层人员多去参加临床技能培训，提高基层医务人员的学习动力。第三，通过医联体等方式帮助扶持基层医疗机构的医护人员提高技术水平，输送基层医疗机构医务人员到高级别医院定向规培、规定高级别医院医务人员定期定向去基层医疗机构指导工作等。使城乡居民对基层医务人员的诊疗水平产生信任，养成有常见病、多发病自觉去基层就诊的习惯。

4.1.3 完善基层医疗机构健康管理工作。城乡居民健康状况的管理对于分级诊疗至关重要，基层医疗机构可通过完善居民健康档案信息，搭建区域内基层与高级别医院之间的居民健康信息共享平台，达到医疗信息资源共享的目的。基层医疗机构定期对居民进行体检，帮助基层医务人员能够准确监测和管理本区域内居民整体健康状况，并对健康信息进行检测、分析、评估处理，若遇到疑难病症，可以通过健康管理平台直接帮助患者联系高级别医院专家，更有助于相关疾病的早预防、早发现、早治疗。同时普及居民对健康知识的教育、增加防病意识，特别加强对常见病、多发病尤其慢性病防治知识的了解，以此提高居民健康素养来引导选择基层就诊。

4.2 加大对分级诊疗制度内涵的宣传，引导居民到基层就诊

为了更好地实行分级诊疗制度，政府相关部门可因地制宜进行不同方式的宣传引导。第一，充分利用广播、电视、互联网等网络信息平台对城市居民大力宣传健康知识和卫生政策，让居民了解分级诊疗制度的真正内涵和优惠政策，改变居民“看病只去大医院”的思想，引导民众合理使用医疗资源，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗目的。第二，针对农村居民，应鼓励相应乡镇村举办相关卫生宣讲栏目、卫生政策讲座，同时鉴于农村主要以熟人熟事为社会特点，由乡政府为主导，带领该地区有名望的医务人员进行相关卫生政策以及健康知识的宣讲。