紧密型县域医共体信息化建设对乡镇卫生院服务能力的影响：基于DID的实证研究

■ 王思琦 原效国 关 超 李建涛

乡镇卫生院作为农村医疗卫生服务的主体，承担着我国大部分农村人口的基本医疗、预防与保健等服务，其服务能力的高低直接影响分级诊疗的实现[1]。2015年国家出台有关文件明确指出实现分级诊疗要以增强基层能力为重点，强调建立符合国情的完善的分级诊疗服务制度和体系[2-4]。为响应国家号召，各省市开始对县域医共体等多种医联体模式深入探索，形成重点以医联体为框架的分级诊疗制度建设的新局面[5]。作为国家紧密型县域医共体试点省，2017年山西省围绕县乡医疗机构整合建立县级医疗集团目标，通过整合县域内县级医院和乡镇卫生院，组建具有统一且独立法人资格的县级医疗集团，构建县乡一体、以乡带村、上下联动、信息互通的新型基层医疗卫生服务体系，信息化建设作为其中重要抓手发挥了必不可少的作用。本研究运用双重差分法评价紧密型县域医共体信息化建设对乡镇卫生院服务能力产生的影响，对基层能力提升、以达到分级诊疗目的具有理论和实践意义，进而也为促进分级诊疗提供借鉴参考。

1 资料与方法

1.1 样本选取与数据来源

本研究的信息化建设是紧密型县域医共体信息化建设，与以往县级医院或乡镇卫生院单独建立的信息系统不同。本研究下的紧密型县域医共体信息化主要包括两方面：⑴信息系统建设，包括医疗资源运营管理中心、区域临床影像中心、区域医学检验中心、远程心电中心、区域临床会诊中心、统一预约转诊中心、基层医疗机构信息系统、家庭医生服务系统、财务一体化管理中心、医院管理中心、人力资源管理中心、药品管理中心、绩效评估中心、县乡村一体化平台接口，共14个模块。⑵医疗集团内部实现信息互联互通。根据数据的可得性、连续性和完整性，针对研究主体剔除行政区划变动的县（市、区）后，选取山西省78个县（市、区）的乡镇卫生院2017-2020年连续4年面板数据进行研究。

选取这个时间段的样本，一方面是为了所选取变量数据的完整性，由于医疗机构统计系统对很多重要变量严重缺失的情况，这对实验结果有很大影响；另一方面山西省紧密型县域医共体建设开展时间较短，因此选取截至2019年12月全部完成信息系统建设且在内部实现信息互联互通的县（市、区），能够较好地评价紧密型县域医共体信息化建设对乡镇卫生院服务能力的影响，符合双重差分法对样本的选取原则。

本文的数据主要来自2017-2020年的《山西省统计年鉴》、山西省卫生健康委官网统计直报系统。

1.2 研究方法

采用双重差分法来评价紧密型县域医共体信息化建设对乡镇卫生院服务能力的影响效果。以两期面板数据为例，参照图1，treat.1代表第一期实验组的值，control.1代表第一期控制组的值，treat.2代表第二期实验组的值，control.2代表第二期控制组的值，平时所用的单差法比较的是treat.2与control.1之差，忽略了时间趋势的影响，双重差分法客服了这一缺陷，衡量之差，即图1中的βDD，更准确地反映了实验效果[6-7]，本研究使用这一方法能更好地反映信息化建设前后乡镇卫生院服务能力变化，从而得到紧密型县域医共体信息化建设对乡镇卫生院服务能力的影响。

图1 双重差分示意图

2 模型构建

本研究样本是经筛选后的78个县（市、区）的乡镇卫生院。截至2019年12月，山西省部分完成信息化系统建设的县（市、区）内部实现互联互通，这为实证分析提供了一个较好的条件，便于双重差分法的开展。已经完成紧密型县域医共体信息化建设的27个县（市、区）的乡镇卫生院构成本研究的处理组，其他完成信息化系统建设但未实现内部互联互通的51个县（市、区）的乡镇卫生院构成本研究的对照组。本文构建如下模型：

式⑴中，Medical capacityit表示第i个县（市、区）的乡镇卫生院在t年份的服务能力；HSRit为紧密型县域医共体信息化建设虚拟变量，若HSRit=1，表示第i个县（市、区）的乡镇卫生院在t年份完成紧密型县域医共体信息化建设，反之则取0。β1＞0则表明紧密型县域医共体信息化建设促进了乡镇卫生院服务能力，β1＜0则表明信息化建设不利于提高乡镇卫生院医疗服务能力；Zjit表示本文选取的j个控制变量，λj为其估计系数，σi和ψt分别为个体固定效应和时间固定效应。

2.1 被解释变量

被解释变量主要以乡镇卫生院服务能力衡量，乡镇卫生院服务能力更多是指乡镇卫生院服务效率和服务水平，为准确衡量乡镇卫生院服务能力，采用乡镇卫生院的总诊疗人次数和病床使用率两个维度变量予以考量[8]。（1）总诊疗人次数：包括门急诊人次数和家庭卫生服务人次数，数据来源于山西省卫生健康委员会统计直报系统，该指标是反映乡镇卫生院服务水平的重要指标。总诊疗人次数增加，表示乡镇卫生院服务水平提高，服务能力增强[9]。数据来源于山西省卫生健康委信息直报系统。（2）病床使用率：衡量乡镇卫生院的服务效率，反映每天使用床位与实有床位的比率，即实际占用的总床日数与实际开放的总床日数之比。病床使用率提高，表示乡镇卫生院服务效率提高，服务能力增强[10]。数据来源于山西省卫生健康委信息直报系统。

2.2 解释变量

解释变量主要以紧密型县域医共体信息化建设完成情况衡量，考虑到不同地区、不同时间、不同背景下对信息化建设的解释不同，将本研究下的信息化建设定义为紧密型县域医共体信息化建设。定义主要包括两方面：⑴完成远程心电中心等14个模块的信息系统建设；⑵医疗集团内部实现互联互通。采取虚拟变量对乡镇卫生院是否完成紧密型县域医共体信息化建设进行考量。如果乡镇卫生院从某一年完成，则从完成之后的取值均为1，否则取值为0。关于完成紧密型县域医共体信息化建设的判断，通过山西省各地市向省卫生健康委上报相关信息及佐证获取。

2.3 控制变量

本研究控制了除紧密型县域医共体信息化建设外可能影响乡镇卫生院服务能力的变量。主要从两方面考虑：医疗机构组织规模、外部宏观经济环境因素。因此，控制变量选择代表医疗机构组织规模的乡镇卫生院医疗收入、乡镇卫生院职工数以及代表外部宏观层面的县居民人均可支配收入和地区生产总值。（1）乡镇卫生院医疗收入：表示第i个乡镇卫生院在第t年的医疗收入，进行对数处理，数据来源于山西省卫生健康委统计直报系统。（2）乡镇卫生院职工数：表示第i个乡镇卫生院在第t年的职工数，同样进行对数处理，数据来源于山西省卫生健康委统计直报系统。（3）居民人均可支配收入：采用我国居民人均可支配收入近似衡量，表示我国居民对医疗基层医疗机构医疗服务能力的间接影响。当我国居民人均可支配收入增长，则意味着居民对医疗需求的旺盛，理论上能够促进基层医疗机构服务能力的提升。数据来源于山西省统计年鉴，实证研究时进行对数处理。（4）地区生产总值：采用地区生产总值的对数值进行衡量，用来反映地区经济发展对基层医疗机构的影响。理论上而言，经济发展水平越高，基层医疗机构能力越强。数据来源于山西省统计年鉴。

3 结果

3.1 模型适用性

模型适用性主要从平行趋势检验的结果说明，实验组与对照组满足平行趋势以保证信息化建设完成前实验组与对照组不存在系统性差异[11]是双重差分模型使用的前提条件。本研究借鉴主流文献做法，在基准模型基础上设置信息化建设的前项和后项虚拟变量构建反事实验证模型，对不同试点进行信息化建设的乡镇卫生院进行平行趋势检验。反事实验证模型估计的各虚拟变量结果显示：在紧密型县域医共体信息化建设前1年核心解释变量回归系数保持在[-0.05，0.05]，且在5%的水平下不显著异于0，无法证明实验组与对照组在信息化建设前存在显著差异的原假设，且在紧密型县域医共体信息化建设后1年回归系数显著，满足平行趋势检验。因此，本研究采用双重差分法（DID）验证信息化建设对乡镇卫生院医疗能力的作用是合适的。

3.2 基准回归结果

本文对式⑴进行回归以验证紧密型县域医共体信息化建设对乡镇卫生院服务能力的影响。研究结果显示，紧密型县域医共体信息化建设与乡镇卫生院总诊疗人次数呈正相关，表明紧密型县域医共体信息化建设能够增加乡镇卫生院总诊疗人次数，使乡镇卫生院看病就医人数增多，对乡镇卫生院服务能力有积极促进作用。在控制变量中，乡镇卫生院的医疗收入和地区生产总值与乡镇卫生院服务能力均为正相关关系（且在统计上显著），也即医疗收入和外部经济环境对乡镇卫生院服务能力有影响，二者的增加均能提高乡镇卫生院的服务能力。与理论预期相一致。

另外，研究结果显示，紧密型县域医共体信息化建设与乡镇卫生院病床使用率呈负相关，表明紧密型县域医共体信息化建设降低了乡镇卫生院的病床使用率，使乡镇卫生院服务效率降低，影响其服务能力。控制变量并未对乡镇卫生院病床使用率产生影响。

3.3 内生性问题与稳健性检验

在双重差分模型中，还应注意在配对过程中选择实验组与对照组时存在的误差对模型估计结果造成的影响。本研究采用倾向得分匹配法（PSM）来检验协变量在实验组和对照组中是否存在显著系统性差异。具体方法为：本研究使用Probit模型对协变量进行倾向得分，并根据得分值对所有个体进行1∶3近邻匹配，选取满足共同支撑的样本。研究结果显示，匹配后的实验组和对照组在10%的水平下不存在显著偏差，样本数据趋于一致。

研究结果还显示，信息化建设显著促进了乡镇卫生院医疗服务能力的提高，充分发挥了乡镇卫生院在医疗机构中的功能定位。PSM-DID报告结果显示基准实证结果是稳健的，并未因可能存在的“选择误差”产生的内生性问题而干扰模型估计结果。

4 结论与讨论

本研究选取我国乡镇卫生院服务能力两大衡量指标，基于山西省78个县（市、区）的乡镇卫生院2017-2020年的微观数据，就紧密型县域医共体信息化建设对乡镇卫生院服务能力产生的影响进行实证研究。研究认为：⑴紧密型县域医共体信息化建设能够提高乡镇卫生院总诊疗人次数，进而提高乡镇卫生院服务能力。农村卫生服务网络的完善大大提高了农村居民医疗卫生服务的可及性[12]，紧密型县域医共体信息化建设帮助形成分级诊疗秩序，使患者到基层就诊的现象得到明显改善。因此，不同地区的县乡村应该根据本地实际情况，科学规划，加大力度进行紧密型县域医共体信息化建设，提高乡镇卫生院等基层医疗机构服务能力，为农村居民提供方便高效的连续性卫生服务。⑵紧密型县域医共体信息化建设降低了乡镇卫生院病床使用率，究其原因：一方面国家不断加大乡镇卫生院的投入建设力度[13]，病床数量持续扩张；另一方面过去主要根据户籍数制定乡镇卫生院床位数，随着经济的发展，越来越多的农村居民迁移到县区，按照就近就医习惯使乡镇卫生院床位长期闲置；因此，信息化建设后乡镇卫生院病床需求虽有提升，但其病床数量始终供大于求，依然呈现紧密型县域医共体信息化建设降低乡镇卫生院病床使用率的现象，应该建立以常住人口和卫生服务需求为导向的合理床位数量，建好中心卫生院[14]，以紧密型县域医共体信息化为抓手，发挥乡镇卫生院功能定位，促进县级医院、乡镇卫生院和村卫生室的有效衔接。⑶除此之外，基层医疗机构的医疗收入和外部经济发展水平对乡镇卫生院服务能力提升的积极作用不容忽视。