成都市老年人住院服务利用研究

■ 马春燕 高 博 张 敏

卫生服务研究的目的之一是了解居民卫生服务利用的情况，客观反映医疗卫生改革的成就及挑战，为评价医疗卫生体制改革的实施效果、制定卫生发展规划提供客观依据[1]。在卫生服务的构成中，住院服务的质和量对切实有住院需求的患者具有至关重要的影响[2]。2003年至今，成都市统筹城乡发展，在卫生事业领域大力推进城乡一体化建设，着力推动城乡医疗卫生走向公平，以更好地保障民众的健康。基于以上背景，本研究旨在了解成都市老年人的住院服务利用现状及影响因素，为当地卫生政策的制定提供借鉴。

1 对象及方法

1.1 对象

本研究以国家城乡统筹发展改革试验区成都市作为研究对象，按照地理位置在其中心城区和东郊、南郊各选取一个区（分别是WH区、XD区和HY区）作为调查点，以60岁及以上无精神及听力障碍、能自我表达的老年人作为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查法。本研究分别在成都市WH区、XD区和HY区中随机抽取4～6个小区，依居住人口数在每个小区随机抽取2～3栋楼，对抽取楼栋中门牌为单户的住户中符合调查条件的老年人进行面对面入户问卷调查。样本量计算公式：N=[μ2α/2π(1-π)]/δ2,其中δ为容许误差，a=0.05，μ2α=1.96，计算样本量为1800人。

本次调查共发放问卷1800份，回收有效问卷1790份，有效回收率为99.4%。问卷内容主要包括：①个人基本情况（年龄、性别、户口类型、婚姻状况、文化程度、就业状况等）；②卫生服务需求情况；③住院服务利用情况等。

1.2.2 统计分析。运用SPSS21.0进行描述性分析、卡方检验及Logistics回归分析，检验水准α= 0.1。

2 结果

2.1 调查人口基本情况

本研究共计调查1 7 9 0名6 0岁及以上老年人。其中，WH区451人（25.2%），XD区405人（22.6%），HY区934人（52.2%）。1790名老年人中，女性1 207人（占67.4%），男性583人（占32.6%）；60～74岁有1 387人（77.4%），75～89岁有392人（21.9%），90岁及以上有11人（0.7%）；以城镇户口的老年人居多（1 646人，占92%）；受教育程度以小学及以下（1 036人，占57.9%）、初中及高中（572人，占32%）为主；婚姻状况以已婚（1 342人，占75.0%）和丧偶者（399人，占22.3%）为主；就业状况以无业（960人，占53.6%）为主，离退休（751人，占42.0%）次之。慢性病患病率为53.2%（WH区、XD区、HY区分别为55.9%、47.4%和54.4%）。

2.2 住院服务利用现状

本次调查的1 790名老年人中，最近一年的住院人数为407人，近一年住院率为22.7%；另有46人需住院而未住院，需住院而未住院率为10.2%。老年人需住院而未住院的主要原因依次为经济困难（占32.0%）、认为没有必要（占18.7%）、无有效措施（占16.0%）、认为医院服务差（占12.0%）、没有床位（占9.3%）、没有时间（占8.0%）等。

2.3 住院服务利用的单因素分析

本研究对不同特征老年人近一年的住院情况进行单因素卡方检验。结果显示，不同地区、居民类型、年龄、文化程度、就业状况、慢性病患病状况的老年人，其近一年住院情况存在显著性差异（P＜0.05）。见表1。以上各因素可纳入Logistic回归模型中作进一步分析。

表1 不同特征的调查对象近一年住院情况单因素分析

2.4 住院服务利用影响因素Logistic回归分析

本研究将近一年住院率作为因变量，地区、居民类型、年龄、文化程度、就业状况及是否患慢病作为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示：（1）相对于WH区而言，XD区老年人住院利用是WH区的1.454倍（P＜0.05），而HY区老年人住院利用为WH区的0.760倍（P＜0.1）；（2）相对于60～74岁的老年人而言，年龄＞74岁者，其住院服务利用是前者的1.268倍（P＜0.1）；（3）相对于小学及以下文化水平的老年人，文化水平为初中及以上者，其住院服务利用是前者的0.625倍（P＜0.05）；（4）“患慢性病”的老年人，其住院服务利用是“未患慢病”者的2.605倍（P＜0.001）。也就是说，“高龄”和“患慢性病”是住院利用的危险因素；而相对较高的“文化水平”是其保护因素；此外，住院服务利用存在着地区之间的公平性问题。见表2、3。

表2 赋值表

3 讨论

3.1 调查对象住院服务需求高于利用，住院服务利用存在缺口

如前所述，本研究调查了1 790名老年人，该人群住院服务需求指标高于住院服务利用指标，有46人需住院而未住院，需住院而未住院率为10.2%，提示该人群卫生服务利用存在缺口。造成该缺口的原因值得引起重视，即经济困难、意识问题（包括“认为没有必要”和“没有时间”）和服务质量问题（包括无有效措施、认为医院服务差、没有床位）。

3.2 住院服务利用存在地区间不公平现象

“地区”因素影响调查对象的住院服务利用情况。换言之，调查人群的住院服务利用存在地区不公平的问题。本研究所选的3个地区分别位于成都市的中心城区、东郊和南郊，区域间的经济状况、卫生资源配置状况、慢性病分级管理的实施效果等均存在较大差异，可能在一定程度上影响各区域老年人的卫生服务利用，尤其是住院服务。例如，WH区和HY区可能在社区卫生服务中投入了更多的资源、防控工作成效更好，慢性病患者得到更加规范的随访、及时的诊治，致使相对较少的慢性病患者进入到需住院的状态。

表3 住院服务利用的Logistic回归分析

3.3 慢性病患病对住院服务利用的影响不容忽视

本研究发现，在各影响因素中，慢性病患病情况对老年人住院服务利用的影响程度最大。究其原因，可能包括：①健康状况是老年人利用卫生服务的决定性因素。患慢性病的老年人，自身免疫力较低下，共病的发生率也往往较高，甚至可能由于长期患病带来严重的合并症[3]，从而需要住院治疗。②罹患慢性病的老年人，可能更关注自身的健康状况。各种渠道获得的慢性病相关知识、慢性病规范化管理等均可能对慢性病患者的健康意识和健康相关行为产生影响。当这类人群遇到需住院的情形时，可能更易采取利用服务的行为。③医疗保险的经济补偿作用也可能对老年人的住院行为产生影响。出于对健康的需求，患慢病的老年人可能更易做出住院就医的决策[4]。

3.4 年龄因素影响调查对象的住院服务利用

对住院行为而言，年龄是危险因素。年龄越大，住院服务利用越多，其原因可能是随着年龄的增长，老年人的健康状况逐渐变差，且多是多种疾病共存，故产生了更多的住院服务利用行为[5]。此外，来自家庭和社会的支持因素，促使家人、社区、医疗机构普遍对老年人的健康状况给予更多的关注[6]，尤其是高龄老年人。

3.5 “文化程度”对老年人住院服务利用的影响作用

本研究发现，调查对象的“文化程度”是影响该人群住院服务利用的主要因素，这与前人的研究结果基本一致[7]。不同文化程度的老年人，其理解、判断和接受能力存在差异，健康知识和意识也不尽相同，进而可能影响其健康及服务利用行为[8]。文化程度较高的老年人，健康知识通常较丰富，健康意识较强，由此形成更积极的健康行为，从而具有相对更好的健康状况，因此在住院服务利用上表现出与文化程度较低的老年人的差别。

4 建议

4.1 综合措施促进基层老年人健康教育的实施效果

鉴于成都市被调研区域老年人文化程度普遍不高的现状，建议进一步加强基层健康教育的实施力度。针对健康教育工作存在“覆盖面不足，计划缺乏针对性、操作性”等问题，建议在需求评估的基础下，开展健康教育活动；健康教育的形式不应拘泥于传统，而应充分发挥现代科技的重要作用，力争满足居民差异性的需求。

4.2 加强老年人慢性病管理

考虑到慢性病患病情况对老年人近一年住院服务利用的重要影响，必须加强老年人慢性病管理工作。在加强慢性病第一、二级预防工作，降低慢性病患病率的同时，要注重第三级预防的实施效果，提高慢性病管理水平。

4.3 积极提升基层卫生服务质量，探索有效的分级诊疗模式

针对调查人群卫生服务利用的地区公平性问题，应将重点置于促进基层卫生服务的质量提升方面。逐渐加大基层人力资源配置力度，缩小区域间基层人力资源数量的差距；经常性、高层次的知识和技能培训是促进基层人力资源服务质量的有效途径。此外，应在机制上打破区域壁垒，探索有效的分级诊疗模式[9]，提升优质卫生资源的空间可及性。

4.4 进一步完善城乡医疗保险一体化建设

通过整合城乡医疗保险，成都市在国内率先建立了城乡一体的居民基本医疗保险制度。近10年的实践中，成都市的基本医疗保险制度在促进公平性的同时，不完善之处也影响了居民对卫生服务的利用。建议在深入研究医疗保险一体化对居民卫生服务利用的影响的基础上，不断完善和深化医疗保险一体化建设内涵。