北京某医院示范性研究型病房“共享综合服务”医疗实践

■ 黄樱硕 汪 颖 张健雄 李丽君 陈敬成 孔艳红 董瑞华

随着研究型医院概念的提出，在不断的探索和实践中，近年来也提出了“研究型病房”概念[1-2]。研究型病房是指在具备相关条件的医院内，设立的以临床研究为导向的病房，医务人员在其中开展药物和医疗器械的临床试验、生物医学新技术的临床应用观察等研究工作。

1 某医院示范性研究型病房“共享综合服务”模式

某医院作为北京市首批10所研究型病房示范建设单位之一，自成立以来，以GCP为核心，以提高临床研究的效率和质量为宗旨，通过与临床科室不断深入合作，在实践中建立了“共享综合服务”工作模式。该模式重点服务于以患者为受试对象的药物/器械临床试验，采用与临床科室合作的方式实施临床研究，最大限度地参与和完成整个临床试验全流程中各个环节的工作内容，一方面减轻临床科室的工作负担，另一方面能够大幅度提高临床研究的质量和效率。

从有意向洽谈到立项，申报伦理及遗传办审批，协议讨论和详细预算，到启动会开始以及项目正式实施（知情及筛选、给药及观察、AE判断及处理、住院及门诊访视、各种数据、表格及原始病历记录、出组、标本采集及处理、质量控制、费用明细及结算等），均在研究型病房专职人员的主导下进行。研究医生作为执行研究者负责项目的统一预算及合同附件模版的制定，综合调控启动前的各项准备工作；由研究护士担任的研究助理协助立项、伦理及遗传办审批，协助各种文件资料的整理、收集及归档，协助试验流程和访视的日程安排及检查预约等；专门的质控团队对项目进行全流程的质控，以弥补监查的不足之处；专门的药师团队对标本进行采集及处理、协助寄送，以及药品接受及管理等。启动会由对该项目直接负责的“医生-护士-药师-质控”研究团队进行所有参加人员的培训。项目启动后的实施过程所有环节，都在研究型病房的专职研究人员主导下执行。

在这种模式下，以患者为受试对象的临床试验中，临床专科医生只需要花费很少的时间和精力（如招募推荐、知情、首次给药及必要时查房等）参与临床试验，避免既往由临床医生在完成临床本职工作的同时需要参与临床试验，由于时间冲突和精力有限导致对临床试验的关注程度有限，可能存在对药物观察程度不足，AE判断及处理不足，原始病历书写不完整，甚至可能引起一些方案偏离的情况。在“共享综合服务”模式下，由专职医-护-药-质控团队主导实施，临床试验的效率和质量都有大幅度提高。

2 药物/器械临床试验“共享综合服务”中研究医生角色分工与工作流程

2.1 专职研究医生角色

我院研究型病房设置4名专职研究医生，负责研究型病房各期药物/器械临床试验的具体实施。对于以患者为受试对象的临床试验，由临床科室的专科医生招募受试者，然后由研究医生负责知情、筛选、入组、住院或门诊访视、给药观察、AE判断、本地实验室或中心实验室常规安全性指标的判断、医疗处理等环节的实施。

2.2 临床专科医生角色

根据项目、药物适应症和受试对象的特点，专科医生主要负责招募和推荐受试者、首次给药观察、专科相关AE判断、SAE判断和处理、专业评价终点相关的检验检查相关指标判断。

2.3 专职研究医生在临床试验各环节实施中工作内容

（1）启动：启动前研究型病房会确认临床科室的1名医生作为该项目的专业对接人。启动会由专职研究医生对方案进行培训，对具体实施的内容进行介绍；由临床专科医生对知情关键点和AE判断、药物可能的风险进行介绍和培训。（2）招募：除了招募广告外，主要由临床专科医生进行招募和推荐受试者，可通过临床数据库、门诊就诊患者等多种渠道进行招募。在招募后在研究型病房进行后续实施。（3）知情和筛选：由于受试者来自专科门诊，在知情过程中采取以专职研究医生为主，临床专科医生为辅的知情模式。由专职研究医生负责对项目的信息、入排标准、研究实施过程、主要风险及获益等内容的知情和介绍，由临床专科医生负责对受试者关于专科的专业问题进行解答。（4）给药观察：每个项目首例受试者的首次给药，均由专职研究医生与临床专科医生同时在场进行给药后观察，如果有不良反应及时给予处理。在同一受试者的后续给药以及后续入组受试者的给药时，可根据首例受试者首次给药的情况以及后续给药的情况具体安排。如果给药后无明显不适或轻度不适，可由专职研究医生独立访视观察，如果有明显不适或重大风险，则由专职研究医生与临床专科医生共同观察处理，根据方案要求和药物特点，临床专科医生可以在给药观察期定期查房。在项目启动前，会根据研究者手册针对本项目的药物特点进行风险预案的培训和抢救培训。（5）后续访视：给药结束后的后续访视主要由专职研究医生完成，如果涉及到专科情况，临床医生根据具体情况和要求参与。

2.4 原始病历记录

研究病历是药物临床试验重要的文件资料和数据来源。除了项目涉及的所有表格外，我们“共享综合服务”的原始病历记录由专职研究医生完成。病房根据药物临床试验分期的特点（Ia健康受试者与其他各期患者为受试者）分别制定了两种研究病历的模板，并且与病案科进行沟通，建立了通过His系统记录的完整住院及门诊访视的研究病历。根据临床试验的运行过程，规范了筛选期和基线期、住院访视期、门诊访视期等不同阶段记录相关病历内容和逻辑格式，既符合住院和门诊病历书写的要求，也达到了研究病历书写的标准，提高了病历书写效率和质量，保证了病历的有效性、安全性、规范性和可溯源性[3]。

3 共享综合服务医疗实践的合作项目列表和方案偏离统计情况

方案偏离（protocol deviation，PD）是衡量临床试验质量的一项重要内容，我院研究型病房2019-2020年进行的12项与临床科室合作的项目入组情况、访视情况、PD数量见表1。对PD产生原因进一步分析，与PD产生的主要相关人员如表2。

表1 我院研究型病房与临床科室合作项目入组情况、访视次数及PD情况统计表

通过上述统计数据可见，尽管访视次数（包括门诊访视和住院访视）次数较多，但PD数量较少，并且其中临床研究协调员/研究中心工作人员原因导致的PD仅占约五分之一。并且由于疫情原因，也不可避免出现了无法如期访视造成的PD情况，但是我们根据国家药品监督管理局药品审评中心关于疫情下受试者访视的建议，对于安全性相关指标由受试者所在当地医院完成，并进行电话随访，从而最大限度地保证访视内容的完成度[4]。

4 共享综合服务中专职研究医生对临床试验质量的影响

药物临床试验质量的影响因素主要包括：受试者依从性低、临床监察员（CRA）与CRC培训不到位、研究者职责不明确等[5]。

患者为受试对象参加药物临床试验，目前大多数医院和研究中心都通过临床科室的专科医生招募，在临床科室的门诊及病房进行访视，项目实施由临床科室的医护人员完成，但是临床科室没有专职的研究医生和研究护士，整个项目实施过程中医护人员的流动性、专业性、经验以及时间等因素都可能影响方案的执行程度，也会影响受试者的依从性。

现有研究对受试者依从性影响因素的探讨不够系统全面，临床试验中的研究者对受试者依从性的重视程度不够，也缺乏完善的依从性方法学指导[6]。根据我院研究型病房的实践经验，试验流程安排的合理性、研究者对临床试验的熟悉程度与受试者良好的沟通都是提高受试者依从性的重要因素；而受试者依从性很大程度上影响了临床试验的质量。以表2为例，受试者因素所造成的PD占39.5%，主要为没有按照规定时间访视、漏服药物等。

表2 我院研究型病房与临床科室合作项目PD原因分类

研究医生对临床试验质量有至关重要的影响。研究者必须对整个试验的流程非常熟悉，做到筛选时仔细认真核对入排标准，每次访视时严格按照方案执行。尤其是在疫情环境下合理联系及安排受试者的访视，对于研究中心所在医院疾控管理部门对于疫情防控的要求也要做到实时更新，保证新冠肺炎筛查项目的内容和有效时间，避免因疫情筛查的原因导致访视超窗以及避免增加受试者的交通和时间成本，并且做到与受试者及时、充分沟通，从而利于提高受试者的依从性。

我院研究型病房的“共享综合服务”模式下，采用项目负责制，即每个项目固定1名主要的研究医生作为临床试验执行研究者，能够保证上述对研究医生的要求，也避免临床专科医生在参与临床病房或门诊工作上时间难以协调、精力分配不足、方案熟悉程度欠缺等问题。固定的研究医生能够随时密切观察给药后的反应，并及时判断AE并给予相应的处理。这样真正做到由研究医生主导临床试验，而不是过分依赖CRC等试验辅助工作人员。这对于提高受试者依从性和临床试验质量起到非常重要的作用。除了“共享综合服务”，我们还可以借鉴其他北京市示范性研究型病房管理的经验，如依托精准医学、信息化手段、提高公共协助平台[7]等进一步加强研究型病房建设。