整合医学模式下器官系统学科改革模式探讨与实践

■ 董 洁 郭 蕊 常文虎 侯梦池 公 雪 赵飞飞 纪智礼

为进一步改善医疗服务，提升医疗服务效能，我国自2010年起，就陆续提出关于“多学科综合治疗”“多学科协作”“单病种、多学科”诊疗模式等要求[1]。2017年明确指出要推广多学科诊疗模式，医疗机构开设多学科诊疗门诊[2]。在此基础上，医院通过学科改革，积极探索有效途径，减少患者就医的中间环节、缩短住院时间、提升服务质量和效率，降低就医的成本，对于医院健康发展和缓解居民“看病难，看病贵”的问题起到积极作用。

1 现阶段学科发展面临的问题

随着医疗技术的快速发展，传统的内、外、妇、儿等几大学科已经逐步实现三级甚至四级分科，这种过细过窄的分科方式把各器官系统机械性地分成了互不联系的单元，导致医师形成“管状”视野，即对本专业所涉及的器官及疾病钻研深入，而对与之相联系的系统关系知之有限，限制了医师综合诊疗水平的持续提升。这种“头痛医头，脚痛医脚”的诊疗方式，也有悖于“以病人为中心”的医疗服务理念。特别是随着人口老龄化进程的加快，老年患者常伴有多个系统疾病及多脏器功能损伤，需要在医院多学科、多专家间寻求治疗，传统学科中多科室的“分段式”诊疗容易造成诊疗环节繁琐，延长诊疗时间，还容易延误最佳救治时机，消耗不必要的公共卫生资源。

2 基于整合医学模式下器官系统学科改革实践

2.1 改革前期设计

为进一步深化医疗体制改革，按照医教协同改革的要求，结合国际整合医学的理念，打破传统内外科界限，体现诊疗过程的融合性、协作性、综合性，提高医院服务能力、服务效率、服务质量。

2.2 学科改革内容

将原有三级分科按照器官系统进行整合，并结合医教协同改革配置临床教育中心。

2.2.1 临床中心。打破内外科界线，实现以器官系统为基础，以疾病为中心的学科设置。建设24个临床中心，包含内科系统基础性疾病的普通内科中心，外科系统基础性疾病的外科，消化内科、胃肠外科、肝胆胰外科的消化中心，神经内科、神经外科的神经中心，急诊科、危重症科的急诊危重症中心等。

2.2.2 临床医技中心。按照临床医技学科特点，建设医学影像、临床病理、临床检验和临床药理学4个临床医技中心。

2.2.3 临床教育中心。作为医科大学附属医院，按照医教协同要求，建设多个临床教育中心。

2.3 工作方式

2.3.1 理念准备。鉴于本项改革在深层次上突破了传统理念，改革本身又涉及到较大人群的科室权利和学术利益，前期进行了充分理念准备和思想动员。在具有比较完善的改革方案的基础上，以充分的宣讲与讨论在医院领导和干部群体中统一思想形成民心所向的氛围。

2.3.2 体制建设。对于成熟的临床中心，在打破原有科室设置的基础上，一次到位地从行政和学科体系上建立并同时组建相应临床教研组；对于尚不够成熟的临床中心，在行政上先不融合，先从学科体系上建立虚拟临床中心和临床教研组，经过一段时间推进后，在行政体系上建立实体临床中心建设。在以系统为基础建立临床中心和临床教研室的同时，以器官和学术方向为基础，在一定程度上保持学术团队的建制，形成学术发展的空间基础。为了更好地开展以病人为中心、以疾病为核心的临床工作，在实体化的临床中心基础上，在需要密切合作的学科科室之间，建立协作性虚体组织形式的临床中心。

2.3.3 机制建设。在体制建设的基础上，根据管理体系的变化，调整医疗、教育、科研、行政、人事、财务、物资、后勤等方面的管理运行政策和制度，形成适应体制改革的新机制。在机制建设中，充分考虑现有外部政策空间的可能与不可能性的存在，特别是在队伍建设方面的外部政策会迟于改革的进程，在争取政策支持改革的同时，在大学协助下，确定了医院在过渡期的管理运行方案。

2.3.4 空间布局调整。为保证改革的顺利推进，医院在空间布局上进行了调整。门诊以器官系统进行划分并建立内外科联合出诊的“诊疗岛”。在“诊疗岛”内，一个器官系统的内外科医生联合出诊，并配置相应检查、治疗、取药设施，提高接诊效率，方便患者。

2.4 保障机制

2.4.1 学科运行机制。（1）组建3个不同层级的组织管理体系，分为基础层、业务层、核心层。基础层逐渐建立以疾病为核心的诊疗理念，建立以中心为主的执业方向；业务层主要带领下级医师落实好疾病全过程的诊疗和护理，高年资人员允许主攻三级学科方向；核心层领导科室成员或下级医师规范诊疗，研究和探索符合器官系统为基础、疾病为核心的诊疗路径，并逐步推行实施。（2）确立学科诊疗路径。以器官系统为基础将疾病进行分类，并以此设计诊疗布局、组建诊疗团队。按照团队人员的职责，依据疾病诊疗规范，设计“交叉疾病谱”的诊疗临床路径，汇总成为中心的疾病谱诊疗指南。在诊疗指南指导下，完成患者诊治，并在实践中不断持续性改进。（3）明确学科运行基本模式。围绕医疗、教育、科学研究、防病、经营管理、文化建设，“六位一体”共同经营的模式，理顺中心的工作任务和工作职责。以内外科共同查房、病例讨论、业务学习、质量控制、确定疾病诊疗路径、教学研究等为载体，互相渗透、互相促进、共同发展，不断提高医疗的整体技术水平，保障医院综合实力的日益壮大。（4）以点带面，全面融合发展。通过重点学科的示范和辐射作用，带动相关学科建设，促进学科交叉、渗透和融合，扩大学科覆盖面，形成布局合理、充满活力的一批学科群体。

2.4.2 其他保障机制。（1）领导重视，全面推进。医院领导高度重视，将本次学科建设作为医院的首要工作任务来抓，完成学科建设的顶层设计，并按照设计要求制定可操作性实施方案，院长牵头，业务院长各负其责，行政后勤科室、临床和医技科室全面推进，形成齐抓共管的局面，保证改革取得实效。（2）政府支持，确保实施。在推进学科建设过程中，对于教学用房、业务用房，医保政策，物价政策，人才引进和培养，医师执业，仪器设备购置等空间布局、匹配政策、资金支持方面，需要市、区各级政府部门的支持，以利于保证改革工作实施。（3）机制保障，取得实效。为适应新的学科建设模式，在改革启动后，医院建立了32个中心领导负责机制、改革推进协调机制、医疗质量与安全保障机制、绩效分配机制、人才培养机制等，保证学科建设改革能够按照预期的计划进行并取得预期效果。

3 学科改革取得成效

自医院推行“以器官系统为基础，以疾病为核心”学科改革以来，对医院学科建设、医院管理均起到了正向推动作用。

3.1 接诊模式和流程调整

学科整合前，医院以科室为单位开展诊疗工作，患者围着医生转；学科整合后，医院以中心为单位开展工作，医生围着患者转，通过门诊一站式及住院一站式就诊流程（图1）接受基于内外科协作的连续性医疗服务，真正实现“以病人为中心”。

图1 门诊-住院一站式流程

3.2 医院各项运行指标日渐优化

2012-2018年，首都医科大学附属北京潞河医院（以下简称“潞河医院”）门、急诊人次始终高于北京三级综合医院平均水平，而且潞河医院门、急诊人次增长率显著高于后者（6.08% vs. 0.52%；7.74% vs.2.21%）。

从住院服务量看，自2014年潞河医院出院人数反超北京三级综合医院平均水平，并逐渐拉开距离，且潞河医院出院人数增长率高于后者（9.08%vs. 5.52%）；本院住院患者手术人次数年均增长率明显高于后者（11.49%vs. 5.25%），二者间差异逐渐缩小。2012年潞河医院的病床使用率明显低于北京三级综合医院平均水平（86.7%vs. 93.2%），自2016年开始反超，2018年已达到饱和状态。随着综合医疗能力的提升，潞河医院出院者平均住院日年均下降4.41%，与北京市同步下降；病床周转次数增长幅度较大，自2017年反超北京三级综合医院平均水平（41% vs. 40.7%）。2012-2018年，本院住院收入从4.4亿增长到10.9亿，增长幅度较大。

4 讨论

2012-2018年，相比北京三级综合医院，潞河医院门诊人次、急诊人次、出院人数、住院患者手术人次数、病床使用率、病床周转次数等指标数据均呈现更快的增长趋势；与北京市卫生部门综合医院住院收入平均水平相比，住院收入增长更明显。分阶段来看，潞河医院实施“以器官系统为基础，以疾病为核心”学科整合后，相较2012-2015年，2016-2018年潞河医院各指标（平均住院日除外）数据增长更快。整体来看医院发展势头良好，学科整合在其中发挥了重要作用。通过学科间按器官系统进行整合，团队化的诊疗模式，让患者就医更便捷，医生诊断更精准，有效减少了患者就诊环节，降低了就医的诊断时间，有效控制了诊疗成本。

经过几年的学科改革，改革的初步成果已经显现。未来还有更广的发展前景：①社会效益方面，团队诊疗的医疗模式将使抢救成功率、诊断及治疗的成功率提升，平均住院日缩短，从而进一步促进医疗技术水平的提升。医院的医疗技术水平提升后，患者就诊的满意度提升，将会取得良好的社会效果。②经济效益方面，从百姓的需求出发，团队诊疗的模式下，平均住院日缩短、次均费用降低，均使患者就诊的负担降低，社会承担的医疗方面支出也会相应降低，对百姓和社会都具有良好的经济效益。③学科建设方面，医院发展的核心是学科建设，按器官系统学科改革后，医院学科发展模式具有多学科参与、综合性强的特点。从医院近几年的实践来看，医院各项指标明显提升，提升了医院诊断水平。同时，团队诊疗的模式为学科建设增强了医疗团队的综合能力、优化诊疗方式[3]，重点专科牵头，多个优势学科协作，实现1+1＞2的效果，推进了学科建设发展[4]。④学术和科研能力方面，学科改革后，团队诊疗模式在提升医疗服务水平的同时，“交叉疾病谱”的梳理将形成新的诊疗路径和诊疗规范，从而推动临床学术和科研成果的产生。⑤医学教育与人才培养，医改促进教改，传统医学教育已难以适应现代医学所赋予的重任，难以与时代医学更新接轨[5]。学科改革后促使医学教育模式改变，医学生培养方面可从越来越专业化，向人体系统、器官和疾病新的教学运行模式转变，注重培养学生分析及其不同器官之间的相互作用和影响。