DRG支付改革下公立医院专病运营管理探索

■ 邵颖颖 封厚利

在医药卫生体制改革背景下，我国公立医院经济形势不容乐观，尤其是在DRG支付改革下，医院发展模式发生重大变化，以成本管控为核心的运营管理受到医院管理者极大重视[1]。武汉市某医院（以下简称W医院）将医院运营管理从传统的组织层面进一步延伸到医疗业务的专病层面，对专病运营活动进行了研究与实践探索。文章阐述了专病运营管理的逻辑、思路和方法，介绍了W医院的实践探索，并在分析现有问题的基础上提出改进建议，为公立医院开展专病运营管理提供参考。

1 专病运营是医院精细化运营的发展趋势

1.1 DRG支付改革下医院运营发展的挑战与趋势

随着医改进入深水区，药品、耗材加成取消，医院管理制度、薪酬制度、支付制度改革等系列政策密集发布，公立医院发展面临重大变革与挑战。尤其是在DRG支付改革下，公立医院经济形势不容乐观，加强成本管控、加强运营管理、愈加受到重视[2]。要求公立医院在坚持公益性的前提下，持续加强运营管理，通过资源合理配置、提高资源利用效率、加强成本管控，以获取合理的经济报酬，将社会效益与经济效益结合起来，推动实现价值医疗，保障医院健康可持续发展[3]。2020年12月，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合发布《关于加强公立医院运营管理的指导意见》，要求全国所有公立医院均要持续加强运营管理工作，推动医院高质量发展。

1.2 将运营深入到病种层面是医院精细化运营的发展趋势

目前，对医院运营管理的研究与实践主要集中在组织层面，即在医院成立以运营管理部为代表的专职科室，横向链接人事、医工、医务、总务、财务等职能科室，以及临床、医技等业务科室；在科室设置以专科运营助理为代表的岗位，协助科主任开展科室内部运营管理工作。其核心是运营管理相关科室、岗位之间的分工协作[4]。这种以组织单元为核心的运营管理模式随着管理的精细化要求日益提高，不断细化组织单元，从院级到专科级，再到专科下的诊疗组、医师个人[5]。这种管理模式有利于将责任明确到具体的组织单元，具有重要的管理意义。但这种管理模式下运营管理活动与疾病的诊疗行为存在脱钩，运营管理未能深入到专病层面。

随着疾病诊疗行为的不断规范，以及信息技术的发展、相关数据的积累，将运营管理活动深入到专病层面，针对重点病种构建资源消耗标准，以专病资源消耗标准为基础开展运营活动，将运营管理与疾病诊疗深度融合，实现专病的运营管理，将成为医院精细化运营管理的重要发展趋势。《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》中提出，要健全运营管理体系，以大数据方法建立病种组合标准体系，形成疾病严重程度与资源消耗在每个病组的量化治疗标准、药品标准和耗材标准等。这在政策上为运营管理深入病组和病种提供了依据与方向指引。

2 专病运营管理探索与实践

基于对精细化运营发展趋势的分析与判断，以及DRG支付改革下成本与费用管控的现实需要，W医院以院内成熟的临床路径管理体系和医院临床、科研、运营数据中心的数据积累为基础，尝试开展专病运营管理，期望从病种层面实现更精细化的DRG成本与费用管控。

2.1 专病运营管理整体逻辑

专病运营管理本质上是构建一种目标管理机制，即建立专病资源消耗模型，形成专病资源消耗标准，以消耗标准为管控目标，在患者诊疗中实现资源消耗管控、事后分析评价，以及持续优化临床路径与资源消耗模型，由此形成完善的管理闭环[6]。该管理闭环整体可分为4个关键环节（图1）：一是事前建立专病资源消耗模型与标准；二是患者诊疗中资源消耗的引导与管控；三是诊疗后的定期分析评价；四是临床路径及专病运营要素的持续优化。其中，资源消耗模型与标准的建立是基础，事中的引导与管控是核心，事后的分析与评价是保障，持续优化是保证实践有效性的必要举措[7]。

图1 专病运营管理闭环

2.2 专病运营管理具体思路与方法

2.2.1 建立专病资源消耗模型及标准。成熟的临床路径是建立专病资源消耗模型与标准的前提。基于专病的临床路径，明确疾病诊疗各阶段需要开展的医疗活动，以及相应医疗活动所需要的药品、耗材、检查检验设备等关键资源，建立资源消耗模型，构建资源消耗标准。专家点评与病例统计分析是建立专病资源消耗标准的常用方法。首先对该病种下的各病例按资源消耗、临床路径管理等进行统计分析，剔除异常病例。然后邀请临床专家对各典型病例的诊疗方案，包括各项医疗服务项目、资源消耗等做点评，确定是否纳入标准病例库。对纳入标准病例库的典型病例进行统计分析，构建标准化诊疗服务项目，以及各项目的资源消耗标准或范围。最终形成该病种的标准诊疗方案，以及标准资源消耗。

以某修补术为例，对比医用耗材的使用差异及费用差异，使用百分位法计算医用耗材合理使用量区间及耗材标签下的费用区间(表1)。通过收费项目的管控，将实际消耗与管控后的消耗进行对比，找出重点管控内容。对于W医院该修补术而言，计算出缝合线可节省空间最大，约为150万元。

表1 某修补术部分医用耗材使用量及费用区间

2.2.2 患者诊疗中资源消耗的引导与管控。对纳入临床路径的病例，资源消耗管控活动贯穿于患者诊疗的各个阶段，集中在医师的医嘱下达时。主要有两种管控方式：一是主动推荐，注重引导。在医师下达医嘱时，借助信息系统，结合病例信息、所处阶段等，向医师智能化推荐医疗服务项目、关键资源及其使用量。二是被动管控。在医师下达医嘱后，信息系统自主将医嘱信息与标准诊疗方案、标准资源消耗进行比对，对处于可接受差异范围外的采取异常提示、特别说明、专人审核等不同管控力度的举措。此外，在疾病诊疗过程中，应用信息化手段对临床过程与医疗资源消耗进行控制提醒和智能引导的同时，详细记录医疗行为和各医疗行为资源消耗，为后续临床路径的优化与资源消耗模型的迭代提供数据支持[8]。

2.2.3 专病资源消耗的定期分析与评价。定期统计分析各病种下的病例情况，与专病标准资源消耗进行比对，锁定偏差，深入分析原因，按产生偏差的不同原因采取不同的管理举措。常见差异原因及应对举措：（1）医师个人行为习惯导致。对这类情况，需要进一步统计分析常见的差异点，如药品、耗材用量偏高，检查检验次数较多等，将这类常见差异点作为重点管控对象，在事中重点进行规范与管控；此外，对这类问题可将差异病例数、资源消耗差异金额等指标纳入医师个人绩效考核范围，以绩效为引导推动医师诊疗行为的改变[9]。（2）临床路径问题导致，包括具体病例临床路径变异、或临床路径不合理等，将直接导致资源消耗标准不适用或不合理。对病例临床路径变异的情况，在统计分析中需要剔除该变异病例，或通过病例的积累，发现变异规律性后修订资源消耗模型，优化资源消耗标准；如果临床路径存在问题，则有必要结合积累的数据，对临床路径进行优化[10]。（3）资源消耗标准制定不合理。对这类情况，需要持续完善专病资源消耗模型，优化资源消耗标准。在实际执行中，若发现大多数病例资源消耗小于标准消耗，则也认为资源消耗标准制定不合理，需要适量缩减相应标准。

2.2.4 持续优化临床路径及专病运营要素。需要结合差异原因的分析结果，定期优化临床路径及专病运营各要素。优化内容包括基于临床病例明细数据优化临床路径；结合病例资源消耗实际数据的统计分析以及差异状况优化资源消耗模型及消耗标准；通过常见差异点的统计分析、归纳总结，建立各病种的控费点数据库，对重点控费对象采取针对性管控举措；应用信息技术，通过机器学习，不断积累案例库，实现更为智能的医疗服务项目与资源消耗的引导与管控等[11]。通过上述管理活动的开展，确保专病运营模式得到持续优化与迭代。

3 专病运营管理存在的问题与对策

专病运营管理目前存在一些问题，主要集中表现在两个方面：一是临床路径依赖。首先资源消耗模型及标准的建立需要以临床路径为前提，其次病例的诊疗活动需要按照临床路径执行并尽量降低变异率。只有这样，资源消耗差异管控才有实际意义，但实际上临床路径管理推广本身就存在较大困难[12]。因此，要开展专病运营管理，需要医院建立较为成熟的临床路径管理机制，事前有合适的临床路径可遵循，事中有严格的路床路径入径、退出及变异管理，事后有定期的临床路径维护及持续优化[13]。二是管控工作量大。对大型综合性医院而言，单病种数往往数千甚至上万，年出院病例数十万，而每病例医疗服务项目少则数项、多则数十项，各项医疗资源消耗的数据更为庞大，由此给专病运营管理带来巨大的工作量负担、困惑与难点。这是目前专病运营管理难以大范围推广的重要原因。面对这种状况，一方面要充分应用现代信息技术、医院信息化建设及数据积累成果，部分专病运营管理工作可以借助信息化、大数据、人工智能等技术完成，大幅降低人为管理工作量，提高管控及时性，有利于专病运营管理的普及推广[14]；另一方面，各医院需要结合自身业务特点，采用科学合理的方法选择纳入专病运营的病种，实现管控的重点突破，避免病种选择贪多、管控举措面面俱到，导致最终未能达到专病运营管理的预期目标及效果。

4 结语

随着DRG支付方式的落地实施，加强医院运营管理、向管理要效益愈加受到重视，对医院运营管理的探索与研究愈加重要。专病运营管理另辟蹊径，突破了以往医院运营管理从组织层面入手的传统，结合信息化、大数据、人工智能等技术的应用，将管理举措深入患者诊疗过程，将运营管理与医疗业务深度结合起来，丰富了医院运营管理的深度与广度。这无论在理论方法上还是管理实践上都具有良好的研究意义和实践价值。