左肺静脉共干心房颤动患者经导管消融疗效及影响因素分析

蔡文芝， 孙鸣宇， 王祖禄， 梁 明， 金志清

1.北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016；2.聊城市人民医院 干部保健病房，山东 聊城 252000

肺静脉前庭是心房颤动(简称房颤)触发与维持的重要部位，应用射频或冷冻球消融囊实施肺静脉电隔离为房颤治疗的基石[1]。房颤导管消融术后1年随访消融成功率约为70%～80%[2-3]，潜在的心血管疾病、年龄、左心房扩大、肥胖、睡眠呼吸暂停以及在经验较少的中心进行手术均可影响房颤导管消融成功率，但尚待进一步证实[4-5]。目前，对于左肺静脉共干房颤患者应用不同导管消融对中期预后影响的系统性研究较少。本研究通过多层螺旋CT重建明确房颤患者肺静脉变异情况，并为其制定导管消融策略，着重评价左肺静脉共干对房颤导管消融治疗成功率的影响，旨在为左肺静脉共干房颤患者制定更好的消融策略。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将北部战区总医院自2019年1月至2020年7月收治的47例左肺静脉共干并接受导管消融的房颤患者纳入B组。采用倾向评分匹配方法，以左肺静脉共干患者病例数为基准，以性别、年龄、体质量指数、左房内径、房颤类型(持续性房颤或阵发性房颤)、手术方式为协变量，卡钳值为0.02，按照1∶1比例，从同期房颤患者中筛选肺静脉解剖正常患者47例纳入A组。左肺静脉共干定义为肺静脉口部口到肺静脉分支的距离≥5 mm[6]。纳入标准：均为症状性阵发或持续性房颤；既往存在至少1种抗心律失常药物治疗失败；初次行导管消融术。排除标准：肺静脉解剖其他异常，包括下肺静脉共干、右侧及左侧中间支、右顶部肺静脉等；既往房颤消融史、左心耳封堵史或心外科手术史；左心房内径>55 mm；左心室射血分数<35%；左心房附壁血栓形成；瓣膜性房颤；合并心肌病、甲亢、肺纤维化等疾病；抗凝禁忌证。根据选择导管消融术式，将B组患者分为射频消融亚组(n=25)与冷冻球囊消融亚组(n=22)。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 射频消融 经右股静脉入径成功穿刺房间隔后，以100 U/kg给予患者肝素治疗。每隔30 min，检测患者活化凝血时间(active clotting time，ACT)，调整肝素用量，维持ACT在250～350 s。经SWZ-SL1长鞘放置灌注压力感知消融导管与PentaRay多极标测电极于左心房。在Carto三维标测系统指导下构建左心房及肺静脉电解剖结构，以功率模式43℃、40W行环肺静脉隔离，盐水灌注速度18 ml/min，双侧肺静脉前壁消融指数设定为430～440，后壁设定为380～390，其余部位设定为400。消融终点为双侧肺静脉电隔离。术者根据术中情况决定是否给予除双环静脉隔离外的左房附加消融线，包括顶壁线、前壁线、后壁线等；如果合并或术中诱发心房扑动(简称房扑)，给予房扑线性消融。消融后仍为房颤给予同步直流电复律。

1.2.2 冷冻球囊消融 经右股静脉入径成功穿刺房间隔后，静脉内推注普通肝素(100 U/kg)。根据ACT调整肝素用量。经15 F Flex Cath可调弯鞘管推送带有Achieve电极的冷冻球囊至左心房。通常按照左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉及右下肺静脉的顺序将Achieve电极送入靶肺静脉，冷冻球囊完全封堵后行冷冻球囊消融隔离(cryoballoon-based ablation，CBA)。冷冻左侧肺静脉时，将4极电极导管置入右心室，以600 ms准备起搏以预防迷走神经反射。冷冻右侧肺静脉时，以999或1 500 ms起搏进行膈神经监测。消融终点为全部肺静脉电隔离。CBA后无法达到电隔离的肺静脉，应用射频消融导管补点消融。典型心房扑动行三尖瓣峡部线性消融。仍不能转复窦性心律者，给予药物或直流电复律。

1.2.3 术式选择 所有行导管消融术前均采用256排多层螺旋CT行肺静脉CT三维重建，记录肺静脉变异情况。采用Carto3系统进行肺静脉三维重建，测量左肺静脉共干长度、上下径及前后径，将其分为短共干(长度<10 mm)与长共干(长度≥10 mm)两类。共干直径及前后径均<20 mm，选用CBA术；共干直径或前后径≥20 mm，共干长度<10 mm，选用CBA术；共干直径或前后径≥20 mm，共干长度≥10 mm，选用射频消融术。

1.2.4 随访 于术后12个月进行门诊或电话随访，包括患者症状、是否复发、复发的时间、发作频率、持续时间及对药物反应等。复发定义为心电图及24 h动态心电图提示时间>30 s的房颤、房扑、房性心动过速。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者男性比例、持续性房颤比例、房颤病程、合并高血压病、糖尿病比例、体质量指数、左房内径、左室射血分数、CHA2DS2-VASc评分、年龄、CBA比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者消融时间及放射线应用比较 B组患者的消融时间、放射线使用时间及放射线剂量均明显小于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者消融时间及放射线应用比较

2.3 B组患者应用不同术式后肺静脉共干特点、消融时间及放射线应用比较 射频消融亚组患者的左肺静脉共干长度、共干上下径及前后径均大于冷冻球囊消融亚组，放射线时间、放射线剂量均低于冷冻球囊消融亚组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 B组患者应用不同术式后肺静脉共干特点、消融时间及放射线应用比较

2.4 单因素分析 B组患者的复发率为6.38%(3/47)，低于A组的21.28%(10/47)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者年龄、性别、体质量指数、左房内径、房颤类型、消融术式、高血压病、糖尿病与术后房颤是否复发均无相关性(P>0.05)。见表4。

表4 房颤复发单因素分析/例(百分率/%)

2.5 多因素Logistic回归分析 合并有左肺静脉共干的患者房颤术后复发率降低(比值比0.154，95%比值比0.029～0.808，P<0.05)，女性、持续性房颤患者术后复发可能性增加(比值比5.463、7.289，95%可信区间1.017～29.332、1.109～47.905，P<0.05)。见表5。

表5 多因素Logistic回归分析

3 讨论

房颤是最常见的心律失常之一，与脑卒中、心力衰竭及心血管死亡风险均相关。肺静脉在房颤的发生中发挥重要作用，肺静脉电隔离是导管消融治疗房颤的基石[1]。在药物治疗无效的症状性房颤患者中，导管消融实现肺静脉电隔离在维持窦律方面比抗心律失常药物更加有效[7]。因此，对于药物治疗不耐受的房颤，导管消融为一线治疗措施[8]。成功的房颤导管消融需要详细了解左房及肺静脉解剖结构，以获得最大的安全性及有效性。肺静脉解剖异常包括右侧及左侧中间支、左侧及右侧共干、下肺静脉共干、右顶部肺静脉等，不同解剖结构对房颤导管消融成功率及安全性具有重要影响。本研究立足于此，着重评价左肺静脉共干消融策略及对复发率的影响。

有研究显示，在肺静脉共干及肺静脉解剖结构正常患者中，经CBA术治疗房颤复发率无明显差异[9-10]。一项荟萃分析显示，肺静脉共干患者与正常肺静脉患者相比，应用二代CBA术后，电隔离成功率无统计学差异，正常肺静脉组的复发率略低于肺静脉共干组，但差异无统计学意义[11]。Beiert等[12]证实，肺静脉共干患者经CBA术后临床复发率高于肺静脉解剖正常患者。可能原因为肺静脉共干内径较大，选择CBA可能导致球囊位置过深，前庭干预范围过小。因此，Aryana等[13]提出采取分段冷冻消融法来提高成功率。由于考虑医疗费用，冷冻球囊消融时无法常规应用三维系统机型电压标测，分段冷冻能否达到前庭的连续性损伤无从验证，前庭消融的不连续性可能成为房颤复发的原因之一。

本研究中，冷冻消融术应用美敦力公司的二代球囊，其直径为28 mm，冷冻部分长度为12 mm，因此共干上下径或前后径≥20 mm的左肺静脉共干患者，如共干长度<10 mm采用CBA术，如共干长度≥10 mm采用射频消融术；共干上下径和前后径均<20 mm采用CBA术。结合左肺静脉共干解剖特征选择合适的消融策略，术后12个月随访房颤复发率低于肺静脉解剖正常患者，可能原因如下：肺静脉前庭对导管消融术成功率具有重要影响，对肺静脉共干且上下径或前后径较大且肺静脉共干较长的房颤患者，采用射频消融术可避免前庭干预范围过小；正常肺静脉解剖结构中肺静脉间嵴部属于前庭的一部分，当出现肺静脉共干时，肺静脉前庭内不存在肺静脉间嵴部；正常肺静脉解剖结构中左侧嵴部可与上、下肺静脉均相邻或与两者分别相邻。3个嵴向腔内突出，使球囊不能稳定贴靠，影响消融效果，该复杂结构本身也参与了各种房性折返及异位触发点的形成[14-15]。而肺静脉共干患者不存在这种影响，可能是肺静脉共干患者复发率低的另一因素。本研究中，B组患者的消融时间、放射线使用时间及放射线剂量均明显小于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这可能是由于共干环状隔离线小于正常环肺静脉隔离线，因此消融时间及放射线时间均缩短。本研究房颤复发单因素分析中，年龄、性别、体质量指数、左房内径、房颤类型、消融术式、高血压病、糖尿病均未与房颤复发呈现相关性，这可能与本研究样本量小有关。而在多因素分析中，左肺静脉共干与房颤消融术后复发存在密切关联。

综上所述，左肺静脉共干房颤患者导管消融术后复发率较肺静脉正常房颤患者低，选择合适的消融策略可能有助于改善房颤患者的预后。