上海老年人群腰臀比与急性缺血性脑卒中发生风险研究

吴恒趋， 周林燕， 周礼清， 陈国良， 朱德生， 管阳太

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)由脑血管狭窄或闭塞导致局灶脑组织损伤的疾病，2016 全球疾病负担研究的结果显示，在中国脑卒中依然是导致过早死亡损失寿命年(years of life lost，YLLs)最高的原因[1]。最新数据显示中国人卒中的年龄标化患病率、发病率和死亡率分别为：1114.8/10 万人、246.8/10万人年、114.8/10 万人年[2]。脑卒中严重影响人民的健康和生活水平，同时也给社会带来了巨大的经济负担，如何有效防治卒中、提高卒中患者功能恢复是目前亟需解决的重大课题。腰臀比(Waist-to-Hip Ratio，WHR)是反映人体中心型肥胖的重要参数。以WHR升高、内脏脂肪堆积为特征的中心型肥胖往往比一般肥胖具有更大危害[3]，中心型肥胖会通过全身炎症反应引起胰岛素抵抗、肾素-血管紧张素系统(RAS)激活等导致心脑血管病[4]。涉及32个国家和地区的INTERSTROKE研究发现腰臀比与卒中风险增加相关[5]。

目前为止，国内外大样本有关WHR的研究多以成年人为主，存在研究人群年龄跨度大的不足，尚缺乏关于老年人群WHR与缺血性脑卒中相关的大样本研究。因此，本研究设计采用回顾性病例对照研究方案，根据社区体检获得的临床生化资料，重点分析患者WHR与缺血性脑卒中的相关性，采用多因素二元Logistic回归分析WHR对缺血性脑卒中的影响，探讨WHR与缺血性脑卒中的关系，旨在为研究体重控制在缺血性脑卒中预防中的作用提供理论支持。

1 对象与方法

1.1 对象 研究对象选自2019年参加上海市浦东新区花木社区卫生服务中心老年人体检的居民8515人，剔除体检信息不完整的140人，纳入研究的人数为8375人。入组标准：①浦东新区花木街道户籍人口或常住居民；②年龄≥65周岁；③自愿参加上海市老年人体检项目，且体检资料完整；④理解力正常，可配合完成体检项目和随访；排除标准：①年龄<65周岁，②体检资料不完整，③拒绝参与体检后随访的居民。发生AIS患者符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014诊断标准”[6]。所有临床资料的获取均在体检预约登记时征得患者知情同意，并向居民发放预约告知单，且研究中所有患者均匿名。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 通过上海市老年人体检系统收集居民的临床资料，基本信息包括：性别、年龄；个人史：吸烟史、饮酒史、饮食习惯等；人体测量指标：腰围、臀围、身高、体重、血压；既往病史：高血压、糖尿病、冠心病、缺血性卒中、房颤；血常规指标：红细胞计数、白细胞计数、中性细胞计数、血小板计数等；血生化指标：空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿酸等；肿瘤标志物：癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)。

1.2.2 检测与测量方法 早晨空腹经肘静脉采取空腹血 4 ml并离心采集血清2 ml，使用BC-2800迈瑞全自动血液细胞分析仪检测血常规；URIT-8031分立式全自动生化分析仪检测血脂、肾功能、肝功能、血糖等；放射免疫分析法测定CEA含量。腰围的测定方法为：取患者站位经脐中心水平，在患者平静呼吸呼气末测定。臀围的测定方法为：取患者站位同时两腿并拢，取臀大肌最凸处水平测定。WHR=腰围÷臀围×100%。

1.2.3 分组标准 病例组与对照组根据既往有无急性缺血性卒中史分为AIS组与非AIS组。统计学分组：按WHR水平由低到高排列，采用统计学三分法，将患者分组为腰臀比水平分为低、中、高三等份组。

2 结 果

共纳入病例8375例，其中男性3840例，女性4895例，平均年龄(74.48±6.26)岁。

2.1 AIS组与非AIS组居民资料比较 本研究AIS组与非AIS组居民人数百分比分别为6.04%(506/8375)与93.96%(7869/8375)；AIS组与非AIS组居民WHR值分别为(0.91±0.07)与(0.90±0.07)，两组间差异有统计学意义(t=-2.715，P=0.007)。两组患者间年龄(P<0.01)、体质指数Body Mass Index(BMI)(P=0.012)、腰围(P=0.012)、WHR(P=0.007)、荤食(P<0.001)、高血压(P<0.001)、冠心病(P<0.001)、低密度脂蛋白(P<0.001)及总胆固醇(P<0.001)等指标比较有统计学差异(P<0.05)；两组间性别(P=0.712)、收缩压(P=0.192)、舒张压(P=0.097)、臀围(P=0.339)、吸烟史(P=0.718)、饮酒史(P=0.121)、糖尿病(P=0.081)、房颤(P=0.328)、血小板(P=0.513)、空腹血糖(P=0.573)、高密度脂蛋白(P=0.602)及甘油三酯(P=0.622)等指标比较无统计学差异(P>0.05) (见表1)。

表1 按AIS分组患者临床特征比较

2.2 WHR按统计学三等份分组AIS发生率比较 纳入研究患者WHR值范围为0.70～1.20，总体平均值为(0.90±0.07)；腰臀比值低、中、高三等份组患者AIS发生率逐渐升高，三组间总体比较有统计学差异(χ2=8.986，P<0.01)(见表2)。

表2 WHR按统计学三等份分组AIS发生率比较(%)

2.3 WHR与AIS多因素分析 单因素分析筛选混杂因素：将性别、年龄等常规因素，以及经协方差分析筛选出有统计学意义的混杂因素(P<0.10)，包括：舒张压、荤食、高血压、冠心病及房颤等指标为混杂因素。多因素Logistic回归：将上述混杂因素变量纳入多因素Logistic回归模型进行拟合，调整混杂因素前WHR对AIS发生风险[OR(95%CI)P] 为5.07 (1.31，19.57) 0.018，调整因素后为4.34 (1.08，17.39) 0.038，提示WHR升高可独立预测AIS的发生(见表3)。

表3 中老年人群WHR与AIS发生风险多因素Logistic回归分析

3 讨 论

卒中是高致残致死的疾患，随着年龄增加患病率也增加，对于老年人群而言发现高危因素并积极预防是较佳的策略。我国人群的体型特征与西方人群存在明显差异，有时体重指数不高但已出现明显的向心性肥胖，国内有研究显示，60岁以上人群中心型肥胖率为48.6%，随着年龄增长，中心型肥胖程度也在加重。然而作为评估人体脂肪累积状态常用指标之一的BMI不能准确衡量老年人的脂肪含量，随着年龄增长老年人体重会下降，即使BMI保持稳定甚至下降，脂肪含量也会随着年龄增加而上升[7～9]，因此有人提出WHR与体重指数等指标相比前者能更好地预测心血管事件的发生。本研究以≥65周岁的8375例老年人为研究对象，研究结果显示：AIS的患病率均随着WHR指标升高而呈现上升趋势，WHR是AIS的独立危险因素。

由于年龄的差别，中、青年人的代谢水平和老年人是不一样的，因此反映肥胖的指标——WHR与AIS的关系在不同人群中也会有所不同。与其他研究相比，本研究的优势在于评估WHR在特定的老年人群中的潜在致病风险，而不是针对所有年龄段的普通人群，进一步阐释了肥胖对于老年人卒中发生发展的有害作用。结果显示，AIS组WHR均值更高；此外，相比非AIS组，AIS组人群年龄更大、BMI更高、腰围更粗、荤食人群比例更高；罹患高血压和冠心病的比例也明显高于非AIS组，这与既往研究基本一致，卒中的风险在很大程度上是高血压和心脏病等慢性疾病发生之后的结果，尤其高血压病史可独立与AIS诊断呈正相关[10，11 ]，；但是我们也发现AIS组低密度脂蛋白与总胆固醇的均值明显低于非AIS组，这和既往研究结果存在一定差异，比如国外有研究显示：缺血性卒中患者的低密度脂蛋白胆固醇(OR4.226，95%CI1.264～14.126)、总胆固醇(OR5.378，95%CI，1.779～16.263)独立与高分辨率血管壁MRI中颅内动脉粥样硬化(ICAS)增强有关[12]，我们考虑这很可能与AIS患者长期服用他汀类降脂药物有关。

多因素分析结果显示，AIS的患病率均随着WHR指标升高而呈现上升趋势，且差异有显著性(P<0.01)。即使矫正了与AIS相关的其它危险因素后，有较高的WHR的老年人，发生AIS的危险度越大；WHR是AIS的独立危险因素。此结果与国内外基于不同人群的大样本研究结果接近。INTERSTROKE研究[5]从32个国家/地区招募了26 919例参与者(13 447例卒中[10 388例缺血性中风和3059脑内出血]和13 472例对照)，WHR最高与最低三分位数组的患者相比缺血性中风的比率高(OR 1.44，99%CI：1.27-1.64)；Wang等发表的研究[13]探讨了94744例受试者(18～98岁)肥胖与卒中之间的关系，随访4 y期间，记录到1547例卒中，WHR与所有卒中及缺血性卒中的风险相关，但与出血性卒中无关，校正混杂因素和中间变量后，WHR的总卒中HR为1.29(1.08～1.56)。在不同人群中大样本研究中均显示AIS的患病率均随着WHR指标升高而上升，也体现出WHR作为AIS独立危险因素的普适性与可靠性。

本研究有以下几个优点：以社区老年人这一高危人群为为主要研究对象，且样本量大，增加了研究结论的可靠性；通过现场进行身体指标的测量并且进行了标准化评估等手段，减少了系统误差；收集了多种潜在混杂因素并进行了校正，可信度高；通过回顾医疗记录确认卒中事件，并进行现场验证，误诊率低。然而，我们的研究也存在一定的局限性。作为单中心横断面研究，不具有全国代表性，研究结果不能直接推广到其他教育和文化背景不同的中国老年人群，相关的流行病学资料和数据还需要更大样本、更多中心的流行病学研究论证。

综上所述，我们的研究表明，在社区老年人群中WHR升高具有增加AIS发生风险的不良作用，且随着腰臀比值升高，AIS发生率逐渐升高，这提示我们WHR升高可独立预测AIS的发生，也预示着老年人尤其是中心型肥胖的人群控制体重可在一定程度上预防脑血管疾病的发生发展。