治疗后迅速缓解的Marchiafava-Bignami病1例报告

陈 蕾， 沈红健， 张敏敏， 邓本强

Marchiafava-Bignami 病(MBD)是一种酒精中毒相关的疾病，可导致严重的神经系统症状，例如：快速进展的痴呆，癫痫，精神症状等[1]。MBD的病理改变主要是中枢神经系统脱髓鞘及坏死，主要累及胼胝体部位。该病最典型的特征是核磁共振影像表现，在急性期，病变部位在T2WI/FLAIR /DWI像上都能表现为高信号[2]。MBD的典型病灶位于胼胝体，除此之外还能累及脑内其他部位如：脑叶，皮质下，脑白质及基底节区[3]。当病灶广泛累及胼胝体以外的其他部位时，常常提示病情严重和预后不良[4]。本文介绍了1例核磁共振提示广泛病灶的MBD，经过治疗以后临床症状迅速改善，影像学病灶也相应缓解。

1 临床资料

患者男，58岁，因“进行性加重反应迟钝，言语障碍15 d”于入院。患者因“十二指肠炎症”禁食4 d后突发反应迟钝，记忆减退，言语表达及理解障碍，头痛，行为异常及步态不协调。发病当日查头部MRI平扫：胼胝体、双侧放射冠区变性及颅内其他区域多发变性。予维生素B1、B12肌肉注射治疗14 d，症状无改善。既往有高血压，糖尿病。酗酒史30多年，每日平均饮白酒500 g，经常喝醉，饮食不规律。入院查体：精神行为异常，查体不能合作，无自发言语，不能对指令性语言作出反应。认知功能评分不能配合。颅神经未见异常，四肢肌力5级，行走时步态异常，共济失调，需协助搀扶行走。实验室检查：血常规，生化，凝血，维生素B12，甲状腺功能检查，自身免疫全套均正常。脑脊液细胞数，蛋白，免疫指标，24 h鞘内合成率，寡克隆带均未见异常。血清维生素B1处于正常范围：49.854 nmol/L。

发病14 d查头部MRI与发病当天基本相同，T2WI相上显示典型的胼胝体部位高信号，FLAIR及DWI相上均可见胼胝体及双侧皮质下白质广泛弥散的高信号(见图1)。入院后即每天予维生素B1，B12肌肉注射(维生素B1100 mg/d，维生素B12500 mg/d)，症状无变化。发病19 d起加用激素，冲击治疗6 d后，步态不稳，言语不能，认知功能障碍的症状逐渐缓解，再次复查头部MRI，大脑半球白质区域及胼胝体区的病灶明显改善，T2WI及DWI相上高信号区域显著缩小(见图2)。

图1 治疗前 T2 胼胝体高信号(A、B)；DWI胼胝体及皮质下白质高信号(C、D)

图2 治疗后T2及DWI像高信号区域明显减少

出院时患者不需要搀扶能独立行走，能部分完成指令动作，有自发言语，表达意思能让人理解，但仍言语不流利。建议患者出院后戒酒，合理营养饮食及康复训练，继续予以维生素B1、B12口服治疗。

2 讨 论

MBD患者常常伴有酒精中毒或营养不良，但是MBD的病理机制尚不明确。近期多项研究提示MBD可能是酒精的神经毒性与维生素B缺乏协同作用的结果[5]。长期大量的酒精摄入会损伤神经细胞的重塑能力，干扰脂质代谢，影响大脑白质中负责结合细胞骨架元素的蛋白表达[6]。在大鼠模型研究中发现，尽管酒精主要经过肝脏代谢，它也能够通过包括中枢神经系统在内的其他解剖结构代谢。在代谢过程中，酒精改变了中枢神经系统中神经递质的活性。同时，脑组织代谢活跃，需要大量的维生素B1，维生素B1的缺乏能引起相关的酶活性下降，破坏代谢相关的重要生化反应，抑制了如乙酰胆碱，谷氨酸盐，氨基丁酸和天氨冬酸等神经递质的合成，影响脑组织的代谢及能量合成。

MBD的起病形式可以表现为急性，亚急性，也可表现为慢性。临床表现复杂多样，包括许多不典型的神经系统症状：认知障碍，精神行为异常，昏迷，失语，癫痫及肢体肌张力增高等[7]。双侧大脑半球失联合状态是MBD的典型症状，但由于患者常常伴有认知障碍，失语及精神行为异常甚至昏迷，查体时难以发现[8]。急性MBD需要同Wenicke脑病相鉴别，MBD和Wenicke脑病的临床症状有时候难以区分，但可以通过MRI来鉴别[2，9]。Wenicke脑病特征性的病灶经常累及中线结构如内侧丘脑，下丘脑，乳头体和导水管周围灰质。MBD典型的MRI特征是胼胝体部位对称性的病灶。但病灶可不局限于胼胝体，可累及脑叶，皮质下，白质及基底节区等其他部位。MBD的症状及严重程度与影像学表现密切相关[10]。

此外，根据神经系统受损的部位，特点不同，慢性MBD也需要同一些慢性酒精中毒相关脑病鉴别。(1)小脑变性：主要以醉汉步态，小脑性言语障碍及眼球震颤为表现。影像学特征为小脑萎缩，以小脑蚓部萎缩为主，严重时小脑皮质、蚓部和橄榄体严重萎缩，并伴有环池、小脑上池、枕大池等脑池扩大。(2)Korsakof综合征：症状包括记忆缺失、定向缺失、虚构和欣快等，可单独或合并Wenicke脑病。(3)桥脑中央髓鞘溶解症：在MRI上表现为桥脑基底部双侧对称性的长T1长T2异常信号，无占位效应，一般不侵犯中脑和向后侵犯中央纤维束，病灶常累及前额叶，增强扫描无强化[11]。

MBD发病率低，发病机制不明确，这些因素都阻碍了对该病建立有效的治疗方案。本文报道的病例，从发病2 d起使用维生素B1肌注治疗14 d后，血清维生素B1水平已达到正常水平，但是临床症状并无变化。在加用大剂量激素联合治疗6 d后，临床症状出现了显著改善。一些临床病例提示即使患者血清维生素B1水平正常，仍然需要使用维生素B治疗来阻止疾病进展[12]。最近一项纳入153例MBD的研究认为，维生素B1促进病情恢复的作用是明确的，激素不能单独改善疾病的结局[1]。但是，也有很多证据支持激素联合维生素B1治疗MBD，在这些病例中，联合治疗后MRI显示颅内病灶完全消失，临床症状完全缓解。激素的作用在于控制炎症反应，减轻脑水肿及稳定血脑屏障[13，14]。

总的来说，MBD临床症状不典型，容易被误诊，MRI可在疾病早期帮助明确诊断，尽早治疗干预，阻止疾病的发展。对于严重的MBD，加用激素治疗能够尽快促进病灶消退及临床症状的恢复，防止不可逆的损伤甚至残疾。