疾病流行期间糖尿病人群远程营养护理方案设计与实施

刘浩宇

(北京城市学院生物医药学部，北京 100094)

糖尿病是一种常见的慢性非传染性疾病，在我国的患病率高达10.4%，面对突发的新型冠状病毒肺炎疫情防控的严峻形势，本项目以糖尿病患者为研究对象，探索并实施了疾病流行期间慢病远程营养护理随访模式，取得了预期的效果。

一、新型冠状病毒与糖尿病

据文献报道，此次疫情病患中大约有二分之一的患者存在慢性基础疾病，主要为糖尿病及心脑血管疾病，尤其在危重症病患人群中，约有22.2%的患者有合并糖尿病的体征，而在40例详细描述病史的死亡病例中，也有较高比例的合并糖尿病的患者。可见，长期高血糖对人体免疫系统会产生不利的影响，糖尿病患者较其他疾病患者更容易发生由各种细菌和病毒引起的感染，并且一旦感染发生，会产生恶性循环，使糖尿病病情进一步恶化，增加了死亡风险。根据慢性病的管理要求，糖尿病患者需要接受定期随访，在疾病流行的特殊疫情期间，对糖尿病患者的全面管理和随访也不能中断，因此需要结合疫情管控的实际情况以及患者疾病状态寻求适合的远程慢病管理模式。

二、远程营养护理应用于糖尿病管理的现状

远程营养护理是移动医疗的重要内容之一，移动医疗(mHealth)被国际医疗卫生会员组织及世界卫生组织定义为，通过使用移动通信技术为医疗提供服务和信息，具体到移动互联网领域，则以基于安卓和IOS等移动终端系统的医疗健康类应用(Application, APP)为主。微信是目前广为应用的即时通讯类手机程序，能够安装在IOS或安卓等操作系统，经过不断的改进和完善，微信的操作界面清晰简洁，容易掌握，各年龄人群包括老年患者经过有限次数的指导，加上日常频繁反复地使用，都能够轻松顺利地掌握微信的使用方法，完成日常的沟通和交流，使之成为现代生活的有效工具。通过微信，不仅能够传输文字内容，而且还能够发送视频、音频和图片等，可以实现实时的远程交流，具有广大的受众范围；同时通过微信还能够建立集中的特定患者群，统一发布共性的信息，提高慢病管理的工作效率，患者之间也可以对共同问题进行沟通、交流、分享。此外，针对特殊病患或者个别无法使用微信的患者，可以采取让其照护者或者家属加入到微信群中，也能够达到对患者进行健康管理和营养护理的目的。

可见，APP以公共知识和公共信息传递为主，而基于微信的营养护理则是侧重于一对一的个性化监督和管理，由于疫情突然，开发APP时间过于紧迫，可以暂时以微信群代替APP，利用患者的“微时间”，创造随时随地的“微课堂”，促进日积月累的“微健康”，跨越需求与支持之间的时空障碍，实现远程无接触的“零距离”，完成个人健康动态监测、患者与管理者即时沟通、系统化健康教育和健康提醒，协助临床医生积累患者的日常饮食记录，形成院内、院外、线上、线下全程健康管理服务模式，在疾病流行的特殊时期，更好地为糖尿病等慢病患者保驾护航。

三、疾病流行期间糖尿病远程管理方案

(一)项目入选标准

①年龄41-65周岁，性别不限；

②糖尿病患者按照《中国2型糖尿病防治指南》(2017)中相关标准诊断确诊，需接受规范合理的药物及胰岛素治疗；

③初中及以上学历，本人或者其照护者有安装微信的智能手机，能熟练操作手机微信软件进行沟通；

④被详细告知本项目研究内容及目的，签署知情同意书。

(二)项目排除标准

严重心脑血管疾病，严重肝肾功能异常，除糖尿病外其它慢性非传染性疾病，肿瘤，胃肠功能障碍，大面积创伤或全身感染，生活完全不能自理，精神类疾病、认知功能障碍，孕妇，产妇，符合标准入选后数据缺失的失访患者。

(三)微信管理方案

建立一对一微信对接，同时邀请糖尿病患者加入“糖友微信交流群”。

执行流程为：①通过微信群推送糖尿病密切相关的健康科普文章，每周不少于2篇，不多于5篇。为了方便患者顺利获取文章有效信息，结合文字内容同时配备音频资料，每条信息阅读及聆听时间均控制在8分钟以内。

②每天在微信群固定时间进行温馨提醒，包括测定血糖、医嘱服药、营养护理方案实施、资料留存，相当于是患者专属小闹钟。

③发展2～3名同伴教育者，让其在微信群中分享自己的成功经验，组织“饮食打卡”“晒餐盘”“我家厨房”等活动，互相交流点评，互相监督，通过朋辈教育增加交流群中的个体活跃度，在提高患者认知的同时，促使患者之间交流治疗心得和体会，提高行为改变的能动性，增强患者的自我管理执行力。

个性信息通过一对一微信传递，执行流程为：

①患者个人信息、病历及病理指标传至管理员。

②管理员分析指标，制定营养护理方案，与患者及家属沟通，在符合营养要求的前提下，尽量满足患者的饮食喜好，同时注意特殊时期食材选购的局限，以确保方案的可操作性。

③方案确定后，管理员每天依据患者及家属意愿通过微信语音或视频的方式，监督落实营养护理方案的执行。

需要特别强调的一点是，本项目研究的内容是营养护理，针对病情稳定的糖尿病患者进行院外咨询和指导，以微信远程代替原来的入户随访，是在健康管理的范畴，如果涉及诊断、用药等临床问题，应咨询医务人员予以解答，若出现需立即处理的情况，如高/低血糖状态或急性并发症的糖尿病患者，应由医务人员按相应的措施进行处理，以防贻误病情。

在实际微信平台健康管理工作实施过程中，前期建立联系的工作是难点，很多患者因嫌麻烦、不会使用手机、怕费流量、担心参加后会有产品推销等问题拒绝参与。为了获得患者的认可，需要多与患者及其家属交流沟通，这在疾病流行期间无法面对面沟通的情况下，增加了工作的难度。

四、疾病流行期间糖尿病远程管理技术路线

本研究建立的营养护理干预小组以六西格玛理论为基础，六西格玛具体实施方法模型有两种，一种是DMEDI模型，即定义(Define)、测量(Measure)、探索(Explore)、开发(Develop)、实施(Implement)五个阶段，该模型适用于新流程设计或完全重建设计；一种是DMAIC模型，即定义(Define)、测量(Measure)、分析(Analyze)、改进(Improve)、控制(Control)五个阶段，用于现在已有流程的改进模型。本研究是全新的应用于营养护理流程的设计，所以选用第一种模型。技术路线见图1。

图1 以六西格玛理论为基础的新冠流行期间慢病个体营养护理方案设计技术路线图

五、糖尿病营养护理方案实施及效果监测

疾病流行的特殊阶段，采用微信的方式进行远程随访。项目组提前一周把营养护理方案发送给患者及家属，确定菜品类型及食材选购，要求遵照执行，同时每日测定血糖水平，以随时调整营养护理方案。

血糖水平检测每天进行七次，检测时间分别是：早起空腹、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h和晚上10点。某妊娠糖尿病患者执行营养护理方案期间检测结果见表1。

表1 患者执行营养护理方案期间血糖水平检测数值(4月6日-4月12日)

由血糖监测数据结果可见，该患者在营养护理方案执行期间，血糖较之前有所降低并趋于平稳，妊娠糖尿病得到了有效的控制和改善，患者精力充沛，情绪稳定。

结语

本项目尝试探索实践了远程监管随访工作模式，重点在于进行了个性化的线上管理交互，除相关咨询与问答外，通过对糖尿病患者具体情况制定个性化的营养方案，并监督指导实施。同时，以微信作为远程交流的工具，生动、及时地拉近了患者与患者、患者与健康管理人员之间的距离，在疾病流行出行受限的特殊时期，实现了对慢病人群的随访和管理不中断，慢病患者在第一时间明确知晓自身行为的不足，在专业健康管理人员的帮助下，及时纠正，实现远程慢病随访和管理，有效地提高了营养护理方案实施的有效性和可靠性，患者血糖稳定，实现了疫情期间特殊人群的自我防护。同时项目管理员对糖尿病患者的健康以及疾病管理进行了完整的日常记录，这可作为临床诊断的有力参考。