村医改革困局

苑苏文

2014年8月19日，江西九江市修水县，73岁、行医超过50年的“赤脚医生”戴癸泉，为了获得合法行医资格而伏案苦读。图/人民视觉

“已经五年了。”村医王建华压低声音说，这是他以“系统坏了”为借口，拒绝给村民走医保报销系统看病的时间。他还发现，只要不动村民的医保钱，负责监督的镇卫生院也没动力来查他。他还回避基本药物“零差率”的规定，从药商渠道进药，加价卖给患者。他自己也知道，这“算是违规了”。

但他有一套自己的辩解：报销程序太复杂，他不会用;“基药”种类有限，价格有时更贵;患者相信他的医术，对自费看病没怨言;村民们要是想花自己医保账户里的钱，可以去镇卫生院看病。

在四川东部某村，王建华回避报销制度，令患者的医保福利无法落实。而另一些地方的村医则选择伪造就诊记录进行报销，也就是骗取医保基金。最近，在山东菏泽单县莱河镇崔口村，村卫生室登记了2908名“脑中风患者”，这一数字超过了辖区内常住人口数，37000多条诊疗记录涉嫌虚报，套取医保基金，还影响了村民的商业保险，此事曝光后，涉事村医朱某菊因涉嫌诈骗被刑事拘留。

五六十年前，“亦农亦医”的赤脚医生是中国农村的重要医疗力量。但到了上世纪80年代，乡村医生成了自由执业的个体户，医疗服务成了“商品”，底层农民看不起病。步入新世纪，“新型农村合作医疗”开始推行，农民看病有了保障，在更进一步的改革中，乡村医生的主业开始转向公共卫生服务。

从行医35年的王建华的经历来观察，基层的现实状况，与政策制定者的“强基层”目标尚有差距。曾在陕西省山阳县卫健局担任副局长的徐毓才把村医比作人身体里的“毛细血管”。“人的大血管如果坏了，很快就能出现症状，人体立刻感知到，就会赶紧看病。但如果是毛细血管出现故障，可能要等最后大面积地坏了，才会表现出症状，治疗起来也更麻烦。所以越是基层的问题，毛细血管末梢的问题，越难治理。”

村医角色的变迁

王建华的卫生室不大，就在自建房的一楼，工作人员两名——就他们夫妻俩。他拥有执业医师资格证，资质高于注册成为“乡村医生”的妻子。夫妻俩把自建的小楼收拾出门脸，即使在是深夜，若有老人胸口疼，或是小孩发高烧，他也会跳下床，打开诊室的灯。

一切正如他的父亲当年做的那样。他们夫妇的父辈都是“赤脚医生”。王建华的父亲1950年毕业于新疆铁路卫校，后来放弃分配回到四川老家行医，成为中国首批“赤脚医生”，并在基层坚持工作到70多岁。

新中国成立之初，在农村地区，自然村设卫生室，配有卫生员。当时对乡村医生的定位，是在履行医疗与公共卫生职能的同时，“不脱离生产”。那时候，医生和医院多集中在城市，农村人口虽占据了大多数但却缺医少药，这引起了当时国家最高领导人的关注。1965年6月26日，毛泽东作出“六二六指示”，“应该把医疗卫生工作的重点放到农村去！”“培养一大批‘农村也养得起的医生，由他们来为农民看病服务。”

20世纪50年代，经过训练的不脱产卫生人员，是专业卫生院人员的有力助手。圖/FOTOE

据公开资料，1966年起，一些生产大队开始尝试“合作医疗”，每年每个社员上缴 1 元钱组成基金池，社员每次在大队卫生室就诊只需花5分钱诊疗费，农民有了最初的医疗保障。赤脚医生在全国全面开花，有数据显示，到了1977年，全国赤脚医生数量已高达150万人。

王建华说，他父亲年轻时，作为村医的声望很高。“那时候村医能处理很多疾病，因为当时的镇医院和县医院条件也好不到哪儿去，所以村医是很受欢迎的。”除了治病，当时的赤脚医还背着药箱走街串巷，“送药到口”，发放防疟药、脊髓灰质炎糖丸等药品，打防疫针，种“牛痘”，帮助村民“除四害”，投入了许多精力在农村公共卫生事业上，也起到了实际的成效。

1980年代中后期，人民公社制度退出历史舞台，人民公社的合作医疗模式也随之停摆。1985年，“赤脚医生”更名为“乡村医生”，从这年开始，经考核合格、相当于中专水平的赤脚医生，会获得“乡村医生证书”。从此，“乡村医生”成了个体户，卫生室成了盈利机构，农民看病成本也随之增高。“急救车一响，一头猪白养;住上一次院，一年活白干。”上世纪末，这些说法在农村广泛流行。

美国哈佛大学公共卫生教授叶志敏长期研究中国医疗政策，从上世纪末就在中国开展研究项目。她告诉《中国新闻周刊》，从上世纪80年代末到新世纪初，乡村医生几乎就是个体户，“当时很多村医做得好，只是指他们经济条件好，他们开药、打针和打吊瓶都能赚到钱。”

那可能是乡村医生最具“活力”的年代。叶志敏回忆，二十多年前，她在山东某地村庄发现，村医在整个村里是最富裕的。“但他做的医疗服务是否是最好的？那就不一定。”她指出，在村医成为个体户的年代，“过度医疗”问题严重，而对补贴不高的公共卫生工作做得不多。“当时做村医就是看病，但看病的能力也不高，不管你是什么病，都给开很多药。”

2009年的新医改提出了“保基本、强基层、建机制”的原则，以解决老百姓“看病难、看病贵”的问题。“强基层”的一个重要措施，就是重建农村三级卫生网络，包括县级医疗卫生机构，乡镇卫生院和村卫生室，而村卫生室是这张网的网底，村医就是要实现农民“小病不出村”的“守门人”。

2月25日，四川内江市东兴区高梁镇杨岭村，患者在村卫生室就诊。图/中新