视网膜动脉阻塞的频域光相干断层扫描分析

石兴东 刘增业 马诚

视网膜动脉阻塞(retinal artery occlusion,RAO)是眼科疾病中的一种急症，多见于中老年人群，短时间可导致患眼视功能下降甚至永久性视力丧失，其发病机制复杂，临床中风险因素包括心血管疾病、脑血管疾病、终末期肾病及眼周注射等[1]。目前荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)是诊断视网膜动脉阻塞疾病的金标准，但存在操作时间长，损伤性特点，且不适合肾功能不全、严重心脏疾病及荧光素钠过敏患者的检查。频域光相干断层扫描(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)是一种高分辨率的活体成像技术，具有非接触、无创伤等检查特点，显示并分析视网膜组织的病理改变，能够为视网膜疾病的诊断提供客观依据。本研究观察总结了一组RAO患者的OCT图像改变特征，现将结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性病例研究。收集2016年9月至2020年12月在天津市第一中心医院眼科确诊为RAO患者的临床资料，共选取17例(17只眼)纳入本研究。患者年龄30～78岁，平均年龄(66.0±12.50)岁，男性9例(9只眼)，女性8例(8只眼)；右眼 12例，左眼5例；视网膜中央动脉阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)11只眼，伴有睫状视网膜动脉3只眼，视网膜分支动脉阻塞(branchretinal artery occlusion, BRAO)4只眼，小分支动脉阻塞2只眼;患者病程均在2周以内。排除标准：因屈光介质混浊严重、患者配合度差等原因导致扫描成像不清的病例。

二、方法

所有患者均给予球后注射山莨胆碱解除血管痉挛；复方血栓通、凯时静脉滴注扩张血管治疗；营养神经以及吸氧、眼球按摩等治疗。血脂异常者，加用阿司匹林以及阿托伐他汀钙等对症治疗。

常规检查：所有患者均行裂隙灯、散瞳眼底检查、眼底彩色照相、FFA，确诊为RAO(其中4例因冠心病及肾功能不全，荧光素过敏未行FFA 检查) ，并记录治疗后1个月最佳矫正视力(缪天荣对数视力表)。

OCT检查：采用德国Heidelberg公司频域OCT仪(软件版本6.3.4)进行检查。OCT检查采用水平或垂直线性扫描，扫描为后极部6.0 mm×6.0 mm范围视网膜,选择性存储图像，由同一位熟练技师采用人工手动多次测量距中心小凹直径1500 μm(黄斑)鼻、颞、上、下视网膜全层的厚度，并计算平均值。视网膜内层包括内界膜、神经纤维层、神经节细胞层、内丛状层和内核层。

三、统计学分析方法

SPSS22.0 统计软件进行双变量相关分析处理，比较最佳矫正视力与黄斑平均内层视网膜厚度的相关分析采用Spearman相关分析。

结 果

一、频域OCT图像特征

17只眼均可见阻塞视网膜动脉分布区域视网膜内层不同程度增厚、反射增强，遮盖其下视网膜组织反射减弱，未阻塞视网膜动脉分布区域视网膜厚度正常，视网膜内层层次清晰，可见视网膜神经纤维层皱褶，8只眼累计黄斑区，均可见黄斑中心凹增厚，其中4只眼呈弥漫样增厚，4只眼呈囊腔样增厚(图1～4)。

二、黄斑平均内层视网膜厚度与治疗后BCVA的关系

图1 CRAO患者眼底像、FFA及OCT结果(患者右眼视力下降至手动1 h)。 A示彩色眼底图像显示后极部视网膜苍白、水肿，视网膜动脉及静脉纤细,黄斑中心凹樱桃红点；B示FFA图像显示42.6 s视网膜动脉开始充盈,可见荧光素前锋，呈血柱状荧光充盈；C示OCT图像(经黄斑中心凹水平扫描)显示：视网膜内层增厚、反射增强，下方反射减弱(白箭1)，黄斑中心凹增厚，可见液性囊腔,视网膜神经上皮层浅脱离，色素上皮层高反射信号(白箭2)，光感受器暗区增宽(星号)；视网膜神经纤维层皱褶(三角)

图2 CRAO伴有睫状视网膜动脉患者眼底像、FFA、OCT结果(患者右眼视力下降至光感7 h) A示彩色眼底图像显示后极部睫状视网膜动脉供应区域可见舌状正常视网膜,余视网膜苍白、水肿,视网膜动脉纤细,黄斑中心凹樱桃红点； B示FFA图像显示视网膜动脉充盈稍延迟(17 s)，310 s视网膜动脉及静脉均已完全充盈；C示OCT图像(经黄斑中心凹垂直扫描):视网膜内层增厚、反射增强，下方反射减弱(白箭1)，黄斑中心凹弥漫性增厚，色素上皮层高反射信号(白箭2)，光感受器暗区增宽(星号)；D示OCT图像(经黄斑中心凹颞侧垂直扫描):视网膜内层增厚

BCVA 1分～3分者7只眼，4分～5分者9只眼，5分及以上者1只眼。黄斑平均内层视网膜厚度范围为173～336 μm。黄斑平均内层视网膜厚度与BCVA进行相关分析，r=-0.488，P=0.032<0.05)。

图3 BRAO合并PAMM患者眼底像、FFA、OCT结果(患者右眼视力下降7 d，视力: 0.12) A示彩色眼底图像显示黄斑区边界模糊的黄白病灶；B示FFA图像显示 13.9 s颞下方视网膜动脉已充盈，颞上方视网膜动脉仍未充盈；C示OCT图像(经黄斑中心凹水平扫描)显示视网膜内核层节段性带状高反射灶，下方反射减弱，余视网膜结构清晰(白箭1)，黄斑中心凹厚度正常(白箭2)；D示OCT图像(经视盘颞侧垂直OCT扫描图)显示视网膜神经纤维层增厚、局部隆起为棉絮状渗出(白箭)，下方反射减弱

图4 CRAO患者经黄斑中心凹水平扫描图像 A示(右眼视力下降至光感2 d)：视网膜内层增厚、反射增强，下方反射减弱(白箭1)，黄斑中心凹增厚,可见液性囊腔，视网膜神经上皮层浅脱离(白箭2)；光感受器暗区增宽(星号)；B示 (同一患者右眼视力下降至光感14 d)：仍见视网膜内层增厚、反射增强，下方反射减弱(白箭1)，黄斑中心凹增厚，可见液性囊腔,视网膜神经上皮层浅脱离消失(白箭2)，光感受器暗区增宽(星号)

讨 论

本研究总结了2016年9月至2020年12月于天津市第一中心医院治疗的RAO患者17例17只眼的频域OCT图像特征：(1)视网膜内层增厚、反射增强：在不同类型RAO发病各时期均表现为阻塞视网膜动脉分布区域视网膜内层各层次不同程度增厚、各层组织结构不能分辨，反射增强，并遮蔽其下方的视网膜组织反射呈弱反射，这与以往的报道相同[2-6]，这是由于视网膜中央动脉只供应视网膜内层，该部位视网膜组织的水肿有关；(2)视网膜神经纤维层改变：表现为阻塞视网膜动脉分布区域视网膜神经纤维层反射增强，可局部隆起形成棉絮斑，多在视网膜表层，遮蔽其下方的视网膜组织反射呈弱反射，这是由于神经纤维肿胀增粗，小血管壁纤维素性坏死所致；未阻塞视网膜动脉分布区域视网膜神经纤维层皱褶，这是由于阻塞视网膜动脉分布区域视网膜内层水肿使临近正常视网膜松弛有关；(3)急性黄斑旁中心中层视网膜病变(paracentral acute middle maculopathy,PAMM):表现为视网膜内核层节段性带状高反射灶，这是由于视网膜中层及深层毛细血管丛缺血或梗塞，内核层发生细胞内水肿所致[7,8]。

本研究中，我们观察到11只眼CRAO中累计黄斑区8只眼，均发生黄斑中心凹水肿，增厚。一些患者(4只眼)黄斑中心凹水肿呈弥漫性，中心凹暗区均匀一致增宽；一些患者(4只眼)黄斑中心凹水肿呈囊状，囊腔较小，可见神经上皮层浅脱离，这与以往报道不相符[3]，我们行FFA发现这些患者相对于另一些患者视网膜动脉充盈时间明显延长(均大于60 s)，且存在后极部视网膜静脉无灌注或明显延迟等视网膜动静脉阻塞表现(图1)，这一新发现提示频域OCT可以对阻塞视网膜血管病变程度提供一些参考。1例患者经治疗后发病14 d较发病4 d频域OCT显示神经上皮层浅脱离消失，但仍存在黄斑中心凹液性囊腔，这可能说明神经上皮层浅脱离为CRAO急性期表现，这有待于我们进一步研究。

以往大量研究发现，黄斑中心小凹视网膜厚度增加与视力减少相关性不显著[2]。由于视网膜中央动脉主要供应视网膜内五层，而黄斑区的解剖及功能异常是影响中心视力的主要因素，所以我们通过OCT测量以黄斑中心凹为中心直径1 500 μm视网膜内层厚度，以评估其与BCVA的相关性。结果表明黄斑平均内层视网膜厚度和BCVA存在一定负相关性，这为我们通过SD-OCT评估患者治疗后视力提供一定依据。

本研究的局限性首先在于RAO患病率低，且本研究为单中心研究，样本量有限。其次，本研究纳入病例发病时间均小于2周，属于急性期表现，缺少慢性RAO病例。

综上所述，频域OCT可通过其特征性的图像改变快速、无创、辅助诊断RAO。频域OCT可显示不同类型RAO发病各时期视网膜的病理形态学改变，准确地分辨出正常与病理的视网膜组织，并有助于评估患者视网膜血管病变程度，为诊断提供有效的客观依据。