探讨后发性白内障不同临床形态对YAG激光后囊切开术的影响

戴艳红 潘栋平

白内障术后晶状体后囊膜混浊(posterior capsule opacification，PCO)又称后发性白内障，是白内障摘除术联合人工晶状体植入术后影响远期视力的常见并发症之一。Aron-Rosa等[1]于1980年首次将Nd:YAG激光用于晶状体后囊膜切开获初步成功以来，YAG后囊切口术得到越来越广泛的应用，具有疗效确切、并发症少的优点，但也存在着一些不良反应和并发症：术后高眼压、人工晶状体损伤(激痕斑)、晶状体脱位、玻璃体前界膜破裂、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等[2]，这些并发症的发生与操作者的手法、手术经验、手术时间，特别是术中激光能量使用有关。本研究拟对后囊混浊的不同临床形态对YAG后囊切开术后视力、眼压及轴位这些因素的影响进行研究，同时探究如何减少这些影响因素对YAG后囊切开术的影响，保证手术的有效和安全性，为临床治疗提供参考。

资料与方法

一、对象

回顾性病例对照研究。选取2019年6～11月于我院就诊的后发性白内障患者作为研究对象。纳入标准: (1)符合后发性白内障诊断标准；(2)所有患者患眼均为年龄相关性白内障，在我院行白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术后3年内；(3) 临床资料完整；(4)术后人工晶状体位置正常；(5) 治疗依从性较好，能够较好地配合检查。排除标准: (1)除年龄相关白内障外其他原因导致的白内障患者；(2)混合形态的后发性白内障；(3)合并角膜班翳、葡萄膜炎、高度近视、视网膜脱落及黄斑病变等影响视力的眼病患者；(4)术后人工晶状体偏心倾斜的患者。(5)有眼球震颤、频繁眨眼等眼位配合欠佳会影响检查结果的患者。符合上述标准患者共95例(114只眼)，年龄(67.29±9.92)岁。(48～90岁)，根据YAG激光后囊混浊形态的不同将患者分为纤维型后发障组(男性20例22只眼，女性16例21只眼，共36例43只眼)和珍珠样小体型后发障组(男性31例38只眼，女性28例33只眼，共59例71只眼)。经比较，各组患者之间在性别、年龄组成等资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准。

二、方法

1.手术过程:YAG后囊切开术采用德国ZEISS的VISULAS YAGⅢ激光治疗仪，激光波长1064 nm,单脉冲能量1.0～3.0 mJ,调节至后离焦模式,以避免损伤人工晶状体,术前用1%托吡卡胺散瞳至6 mm，0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，安放Volk激光囊膜切开镜，将瞄准光束聚焦于后囊膜，选择后囊膜较薄处并且距人工晶状体间隙较大的位置，从低能量试起，逐渐调高能量，直至刚能击破囊膜为止，以十字切开法进行后囊切除(十字切开法：将激光焦点准确聚焦于中央区混浊后囊膜上略靠后，以中心圆点扩大，从中央区至周边区沿9～3点方向水平切开，12～6点方向竖直切开，切孔呈十字形，击射、震荡游离的晶状体后囊膜瓣，尽可能击碎到最小直至手术野漂浮的后囊膜碎片完全向后沉至下方玻璃体腔，最后形成圆形孔)。术后对激光点数及能量进行登记。根据后囊膜混浊形态将患者分组，均由同一名资深手术医师进行。

2.术后处理:术后监测眼压，若出现眼压升高>10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，使用局部降眼压药物控制眼压，术后常规应用氟甲松龙滴眼液，3次/d，持续用药1周；相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)检测黄斑部，观察有无黄斑水肿。

3.观察指标:术前患者的最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)(logMAR)，眼压(NCT)、人工晶状体偏移度(Tilt of IOLs)、激光所用能量及术后1 h、术后1周患者视力(logMAR)、眼压(NCT)、人工晶状体偏移度(Tilt of IOLs)。眼压是采用CANON公司的全自动眼压计(TX-F)进行测量，德国ZEISS的VISULAS YAG Ⅲ激光治疗仪获得能量参数，通过德国海德堡spectrlisHR-OCT扫描仪测量术前、术后1 h、术后1周的人工晶状体偏移度(虹膜平面与人工晶状体平面的夹角)。

三、统计学分析方法

结 果

一、治疗前后两组BCVA的比较

治疗前后两组间BCVA差异无统计学意义(F组间=1.096，P组间=0.297)，但具有时间差异性(F组间=1617.726，P组间<0.001)，时间与组间交互有统计学意义(F组间×时间=29.091,P组间×时间<0.001)，纤维型后发障组患者的BCVA治疗后与治疗前比较，差异具有统计学意义(t=34.69，P<0.05)；治疗后1周与治疗前比较，差异具有统计学意义(t=37.75，P<0.05)，治疗后1周与治疗后比较，差异无统计学意义(t=0.50，P=0.570)。珍珠样小体型后发障组患者BCVA治疗后与治疗前比较，差异具有统计学意义(t=43.63，P<0.05)；治疗后1周与治疗前比较，差异具有统计学意义(t=38.00，P<0.05)，治疗后1周与治疗后比较，差异无统计学意义(t=1.40，P=0.133)。见表1。

二、治疗前后两组眼压的比较

治疗前后两组间眼压差异无统计学意义(F组间=0.232，P组间=0.631)，但具有时间差异性(F组间=78.592，P时间<0.001)，时间与组间交互无统计学意义(F组间×时间=2.773，P组间×时间=0.067)，纤维型后发障组患者的眼压治疗后与治疗前比较，差异具有统计学意义(t=-9.07，P<0.05)；治疗后1周与治疗前比较，差异无统计学意义(t=-1.92，P=0.062)，治疗后1周与治疗后比较，差异有统计学意义(t=5.30，P<0.05)。珍珠样小体型后发障组患者眼压治疗后与治疗前比较，差异具有统计学意义(t=-8.66，P<0.05)；治疗后1周与治疗前比较，差异无统计学意义(t=-1.10，P=0.277)，治疗后1周与治疗前比较，差异有统计学意义(t=6.75，P<0.05)。见表1。

表1 纤维型后发障组与珍珠样小体型后发障组BCVA、NCT及Tilt of IOLs变化

三、治疗前后两组Tilt of IOLs的比较

治疗前后两组间Tilt of IOLs差异无统计学意义(F组间=1.798，P组间=0.183)，但具有时间差异性(F组间=52.406，P时间<0.001)，时间与组间交互无统计学意义(F组间×时间=2.538,P组间×时间=0.084)，纤维型后发障组患者的Tilt of IOLs治疗后与治疗前比较，差异具有统计学意义(t=-5.66，P<0.05)；治疗后1周与治疗前比较，差异具有统计学意义(t=-5.11，P<0.05)，治疗后1周与治疗后比较，差异无统计学意义(t=1.22，P=0.228)。珍珠样小体型后发障组患者Tilt of IOLs治疗后与治疗前比较，差异具有统计学意义(t=-9.89，P<0.05)；治疗后1周与治疗前比较，差异具有统计学意义(t=-9.10，P<0.05)，治疗后1周与治疗后比较，差异无统计学意义(t=-0.375，P=0.707)。见表1。

四、PCO患者BCVA的变化与Tilt of IOLs变化的相关性分析

本研究的PCO患者术前术后BCVA的变化与术前术后Tilt of IOLs存在相关性(r=-0.215，P=0.02<0.05)。见表2。

表2 术前术后纤维型PCO组与珍珠样小体型PCO组BCVA、Tilt of IOLs变化的相关性

讨 论

PCO是白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术后导致视力下降的主要原因之一，PCO可导致患者视力显著下降、对比敏感度下降、眩光及单眼复视,目前大部分学者认为其形成是由于白内障摘除术后囊袋内残留的晶状体上皮细胞通过移行、增殖的方式向中心区移入，同时合成并分泌多种胶原使后囊纤维化、皱缩，同时纤维蛋白的沉积也为细胞增生、移行起支架作用[3,4]。随着显微手术技术的提高，人工晶状体材料和设计的改进，白内障手术日臻完善，其发生率已大大减少，但仍然是影响白内障患者术后视力提高的主要并发症[5]。Nd：YAG激光后囊膜切开术具有眼部反应小、疗效确切、经济方便、简单易行等多种优点，长期以来一直是PCO的最佳治疗方式，它最常见的术后并发症为眼压升高，其次有人工晶状体损伤、玻璃体前界膜损伤、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等[6]。近年来YAG激光后囊膜切开术后发生的人工晶状体倾斜度和偏心量的改变也逐渐引起重视。前节OCT(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)可清晰地显现眼前节的结构，该项检查也因其无创、可重复以及费用低等优点而广泛应用于临床工作及科学研究中[7]，它还可以定量测量后囊混浊的厚度和观察人工晶状体的方位，为PCO治疗提供充分的理论依据和检查数据，本研究选取的后囊切开方式是十字切开法，Kara等[8]和Cetinkaya等[9]研究表明，十字切开法在激光总能量的使用和术后并发症的发生率上均低于圆形切开，它是临床大部分医师首选的切开手法[10]。

从表1中可得纤维型后发障组术前视力较珍珠样小体型后发障组差(t=4.268，P<0.01)，切开所需的能量也大于珍珠样小体型后发障组(t=7.534，P<0.01)，由于纤维型后发障组混浊物较为致密导致入射光线减少从而视力要差于珍珠样小体型后发障组，也正因为混浊的致密性导致混浊组结构较为牢固，需要更高的能量才能将其切开。王军[11]的报道支持这个观点，他认为PCO对视功能的损伤，不仅表现在视力下降，而且可导致对比敏感度和眩光敏感度降低，随着混浊程度的加重而加重。两组患者YAG激光术后BCVA、眼压及Tilt of IOLs变化的组间比较无明显差异，说明切开不同类型的后囊膜混浊物所取得视力改善、眼压升高及晶状体偏位是相近的。表1中两组患者的BCVA变化具有时间差异性，无论是纤维型后发障组还是珍珠样小体型后发障组在利用YAG激光切开后都能获得较为明显的视力改善，这方面既往就有大量的研究证明，Nd:YAG激光后囊膜切开术能显著提高PCO患者术后视力和生活质量[11,12]。从表1中可知两组患者的NCT变化具有时间差异性，两组患者在利用YAG激光治疗后都出现暂时性的眼压升高，1周复查时基本恢复正常。眼压升高是Nd：YAG激光后囊切开术后较为常见的并发症之一，其发生率各方统计差别较大[13,14]。Nd：YAG激光后囊切开引起眼压升高的原因有多种解释，比较公认的原因:一是Nd：YAG激光局部爆破产生的细小囊膜碎屑随房水流动沉积在小梁网，造成房水流出道受阻而导致眼压升高[15,16]；二是Nd：YAG激光后囊切开过程中能量偏大，导致虹膜根部或睫状突的水肿，引发房角关闭甚至瞳孔阻滞，造成眼压急剧升高[17]；三是激光对组织的损伤引发组织释放前列腺素等炎性反应物质，间接诱发小梁网等房水流出道组织水肿，继而出现眼压升高[18]。我们分析本研究中出现的眼压升高的发生机制比较可能是：Nd-YAG激光爆破晶状体后囊膜组织的瞬间时会产生大量的细微颗粒碎屑，这些碎屑大多数要经过小梁网途径排出，因此容易滞留在流出道引起眼压升高，当碎屑颗粒慢慢排出，小梁网的功能也逐渐恢复，眼压下降至正常水平；部分1周后复查时眼压仍偏高的患者可能伴有小梁网组织的水肿。国内也有一些类似的研究：黄礼彬等[19]报道了YAG激光后囊切开术后1 d各组眼压均较术前轻度升高，术后未出现持续升高。对于大多数PCO患者出现的这种暂时性眼压升高，只要升高的幅度不大一般可以先观察，1周后复查时若仍未恢复可给予降眼压药即可，对于需要加强降低眼压的患者如预先存在青光眼的患者(其术后眼压升高的风险更大)，Celik[20]认为选择阿拉可乐定FCBT(1%布林唑胺和0.5%噻吗洛尔联合制剂)更加合适。从表1中可得出两组患者的Tilt of IOLs变化具有时间差异性，在YAG激光治疗术后都出现一定程度的晶状体偏位，通常后发性白内障患者后囊膜混浊物与人工晶状体紧密相挨，在行YAG激光治疗时我们会把激光聚焦点瞄准后囊膜混浊时激发，光爆后所引起的冲击力会向周围扩散，光爆所产生的力量会向周围扩散，对晶状体有向前的推力，可能会引起不同程度的晶状体偏移，适当地后移聚焦点不但减少激痕班的风险也减少光爆对晶状体的作用力。表2显示PCO患者BCVA的变化与Tilt of IOLs存在一定的关联，高潮[21]的研究中也有类似的报道，YAG激光切开后囊时引起晶状体偏位的同时屈光状态也发生了改变，当然也很可能会对视觉质量产生影响，因此即使是小角度的晶状体偏转也应引起我们的重视。我们应当为减少PCO的形成采取一些手段：(1)提高手术技巧减少晶状体皮质残留；(2)使用有预防PCO发生效果的人工晶状体，朱怡等[22]认为AcrySof三片式人工晶状体相比于Sensar三片式人工晶状体显示出较强的预防后囊膜混浊作用；(3)白内障宣教，嘱咐患者术后及时复查，如果出现轻微视力下降、视物不清等症状时应及时就诊，可通过前节OCT对后囊混浊程度及类型进行监测，预估存在形成纤维型PCO高风险因素的患者应及早行YAG后囊切开。

综上所述，YAG激光后囊切开术能够有效改善PCO患者的视力，术后会有暂时性的眼压升高和一定程度的晶状体偏位。虽然本研究当中的这两种不同临床形态的后发性白内障对YAG激光后囊切开术后BCVA、眼压及Tilt of IOLs的影响并没有显著的差异性，但纤维型后发障切开所需的能量明显大于珍珠样小体型后发障组，这也增加了出现其他并发症的可能性，我们应在白内障手术中尽量清除皮质提高手术技巧减少后发性白内障的形成，对于已完成白内障手术并有存在后发性白内障风险的患者我们也应当重视及早干预。