3种Tecnis人工晶状体植入术后患者视觉质量对比研究

吴凯峰 赵军民

近几年，白内障超声乳化联合人工晶状体植入手术在我国迅速大面积普及，手术目的也由原来单纯复明逐步转变为全程视力的建立，各种多焦点人工晶状体(multifocal intraocular lens，mIOL)的出现，使白内障患者术后不仅能看远，同时在不借助老花眼镜的情况下还可以看近，摆脱了植入单焦点人工晶状体看远不能看近，看近还需老花镜的烦脑[1]。近年来，随着患者对术后视觉质量要求的进一步提高，以满足工作生活、休闲娱乐的需要，各种新型多焦点人工晶状体开始在临床使用。新型多焦点人工晶状体相较于传统的多焦点人工晶状体，不但能够提供较好的远、中、近视力，同时提高了视觉质量，减少眩光、光晕等一些不良现象，让患者有着更高的满意度[2-5]。本文选择Tecnis(美国强生全视公司生产)3种人工晶状体(以下简称IOL)，包括Symfony连续视程IOL(以下简称ZXR00)、 ZMB00一片式非球面多焦点IOL(以下简称ZMB00)，以及ZCB00一片式非球面单焦点IOL(以下简称ZCB00)，其中，ZCB00与ZMB00临床使用时间较长，文献报道较多，但ZXR00临床应用时间较短，与其他的IOL的对比较少。故本文将这3种IOL进行对比分析，为患者更合理的选择人工晶状体，提高视觉质量，满足生活、工作的需要，提供依据。

资料与方法

一、对象

前瞻性病例对照研究。选取我院2017年9月至2019年8月间在我科行白内障超声乳化吸除联合IOL植入术患者，根据植入不同的IOL，分为3组，即ZXR00组。ZMB00组，ZCB00组，每组10只眼。年龄范围55～65岁，患者均排除如糖尿病、高血压等全身疾病，眼部如青光眼、角膜病变、视网膜及黄斑疾病、高度近视、高度远视等; 同时也排除外伤史、眼部手术史等，术前规则角膜散光≤0.5 D。3组患者在眼轴、角膜曲率、角膜内皮等等一般资料差异无统计学意义(P> 0.05) ， 具有可比性。本研究经本院伦理学会讨论通过。患者均签署知情同意书。3种IOL的设计参数见表1。

表1 3种IOL的设计参数

二、方法

1.术前检查：患者行常规全身检查及眼科检查，包括视力、眼压、裂隙灯、眼底、角膜曲率、角膜内皮细胞计数、人工晶状体生物测量(A型超声及IOL Master光学测量)。采用SRK/T公式计算出所需植入的IOL屈光度数，并常规预留术后屈光度0.0 ～ -0.25 D。

2.手术方法：由同一位高年资医师完成手术。术前0.5%左氧氟沙星滴眼液点眼，4次/d，连续3 d，术前1 min使用复方托吡卡胺滴眼液(日本参天制药生产)散瞳至扩大。术前15 min用盐酸丙美卡因滴眼液(美国爱尔康药业生产)行术眼表面麻醉，5 min 1次，共滴3次。常规使用5%聚维酮碘消毒术野并常规手术铺巾。剪开贴膜放置开睑器并将睫毛包裹在贴膜里。术中10 点钟位行3 mm透明角膜主切口，2 点钟位行0.5 mm辅助切口。注入黏弹剂后， 连续环形撕囊，撕囊直径约5.5 mm。水分离及水分层后，行超声乳化将晶状体核吸除。注吸清除残余晶状体皮质，后囊抛光后注入黏弹剂撑开囊袋， 使用一次性推注器植入IOL， 调整IOL至正位，清除黏弹剂。水密切口恢复前房及眼压。术后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，无菌辅料覆盖术眼，术毕。所有30只眼手术顺利，无后囊膜破裂，玻璃体脱出、悬韧带断裂等并发症发生。术后术眼给予妥布霉素地塞米松滴眼液(4次/d)、普拉洛芬滴眼液(4 次/d)、玻璃酸钠滴眼液4次/d， 并按常规逐渐减量至术后3个月。

三、术后观察项目

术后常规检查术眼裸眼视力、手术切口、前房、IOL位置以及眼底情况，术后3个月复查时应用插片法对A、B两组患者进行离焦曲线检测，插片范围-4.0 D ～ +1.0 D，每0.5 D递增，记录不同屈光度透镜下的远视力。使用日本Topcon KR-1W视觉分析仪记录3组患者术后3个月5 mm瞳孔直径下15 c/d、30 c/d、45 c/d、60 c/d、75 c/d时的MTF值。

四、统计学分析方法

结 果

一、术后3个月离焦曲线对比

对比A、B两组术后3个月的离焦曲线，在1 ～ -0.5 D之间无明显差异，ZXR00组在-1 ～ -2 D时曲线平直，无明显波峰，而 ZMB00组在-0.5 D及-2.5 D处形成大小两个波峰(图1)，说明ZXR00组术后离焦视力明显好于ZMB00组。之后随着镜片近视屈光度的增加(-2.5 ～ -4 D)，两组视力逐渐下降，无明显差异。

二、术后3个月视觉质量对比

3组IOL术后3个月利用Topcon KR-1W视觉分析仪测得的MTF值(表2)，暗环境下(瞳孔直径5 mm)，空间频率15 c/d，3种IOL之间的MTF值无统计学意义(P>0.05)，在30 c/d、45 c/d下A、C组间MTF值无统计学意义，较B组有统计学意义(P<0.05)。在60 c/d时A、B组间无统计学意义(P>0.05)。C组较A、B组有统计学意义(P<0.05)。75 c/d时3组间无统计学意义(P>0.05)。见表2。

图1 两种多焦点人工晶状体离焦曲线比较

表2 5 mm瞳孔直径下Tecnis 3种人工晶状体MTF值比较

讨 论

目前，白内障超声乳化联合IOL植入术已成为一种非常普及的手术，随着手术技巧、设备、IOL的不断发展与改进，患者术后的视力以及视觉质量在不断地提高，以前的单焦点IOL，只有一个远焦点，无法满足患者对中、近距离视物清晰的要求，这些患者在视近时需要佩戴老花眼镜，这也是患者术后总体视觉质量降低的重要因素[6-8]。而与单焦点 IOL相比，多焦点IOL能够将进入眼内的光线重新分配并产生两个及以上的焦点，满足人们对中、近视力的需求，比如阅读、使用手机、电脑办公等。但是，多焦点IOL在改善近视力的同时，由于增加了焦深，或多个焦点的投射造成分光，导致光线重新分布而发生光能量损失，尤其是在暗环境下，降低了视网膜的对比敏感度。在本研究中，我们选择的强生全视这两款多焦点IOL及一款单焦点IOL，其中Symfony新无级(ZXR00)是近年来推出的一款连续视程的IOL，它在设计上使用双凸面，Echelette衍射光栅技术将IOL的焦点延长，形成多个焦段，避免了过多的分光效应，减少光能量损失。在加大景深、形成连续视程的同时，后表面衍射的消色差技术，减少色差，增加景深范围内物体清晰度，提高了对比敏感度，并减少多个焦点之间相互干扰[9-13]。罗杰等[14-17]研究也显示，ZXR00能够有效减少炫光。

在本研究中，通过对植入两种多焦点IOL术后三个月患者的离焦曲线分析，我们可以看出，两种多焦点的IOL在远视力(5 m)上没有明显的差异，均在1.0，在近视力(40 cm)上也没有明显差异(P>0.05)，但是在中距离(80 cm)处视力比较，ZXR00明显好于ZMB00，这说明了ZXR00能够在远中近全程都能够提供较好的视力。本次研究还对比了在暗环境下3种IOL的MTF值，通过对比我们可以看出，在较暗的环境下，视远的视觉质量对比，ZXR00较ZMB00仍有一定的优势，无论是在中距离视力、夜间视觉质量的对比上，都具有一定的优势。但我们也可以看出，单焦点IOL在视远的视觉质量上较多焦点IOL还是具有一定优势，尤其是在暗环境下，能够提供较好的视觉质量，这可能是因为在暗环境下，瞳孔散大，光线通过多焦点IOL这样的屈光间质，加上衍射环的分光因素，使得光线重新分布在视网膜上，造成视网膜成像较单焦点IOL模糊，且容易引起眩光及光晕现象[18]。

由此可见，随着科学技术的发展，IOL的多样化越来越能够满足患者的需求，ZXR00晶状体的出现，使得患者能够有较好的全程视力(远、中、近视力)，相对之前的多焦人工晶状体，无论是视觉质量，还是炫光、光晕等现象都有一定的改善，但是我们也看到，单焦点IOL较多焦点IOL仍具有一定的优势。所以作为术者，不能一味地追求患者术后的远、近视力，应与患者充分沟通，告知不同晶状体的优劣，根据患者自身条件、生活习惯、经济条件等作出最适合患者的选择。