视觉训练对非手术治疗或手术后的间歇性外斜视患者改善双眼视功能的效果分析

李任达 朱益华

间歇性外斜视是介于隐性斜视与恒定性斜视之间的一种过渡型斜视，其患病率在各类共同性外斜视中占第一位，约35.7%，主要发病原因是因集合和分开功能之间平衡失调，集合功能不足及融合功能低下引起。主要表现为斜视角随注视距离、注意力强弱、视疲劳状态在正位与外斜视之间变动[1]。随患病时间延长，绝大多数患者由于视功能逐渐减退，斜视频率逐渐增加及斜视角度逐渐加大，导致间歇性外斜视发展为恒定性外斜视[2]。此外，由于该类型斜视发病年龄较早，患儿思想极容易产生偏差，从而引发一系列心理问题，影响日常生活及性格特点等多个方面，因此需要引起高度重视。目前手术为最有效治疗方式[3]，但临床常见很多患儿及家长因为种种原因拒绝手术，故间歇性外斜视的非手术治疗方法在临床工作中具有重要意义[4]。本文通过对间歇性外斜视患者进行视觉训练，探讨其是否能有效改善非手术治疗或手术后间歇性外斜视患者的视功能。

资料与方法

一、对象

回顾性病例对照研究。收集2016年11月至2019年3月于我院就诊的间歇性外斜视患者，根据实际情况分为非手术组和手术组。非手术组中，A组20例，男性9例，女性11例，年龄(6.23±1.02)岁，只做戴镜屈光矫正；B组：20例，男性12例，女性8例，年龄(6.12±0.76)岁，屈光矫正+视觉训练；手术组中；C组40例，男性21例，女性19例，年龄(6.78±1.43)岁，于术后2周只做戴镜屈光矫正；D组40例，男18例，女22例，年龄(6.66±1.37)岁，于术后2周进行屈光矫正+视觉训练。纳入标准：(1)经睫状肌麻痹验光后，裸眼视力或最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)≥0.6；(2)遮盖非主视眼40 min后，三棱镜+遮盖测得斜视度>15△，可控制正位，有正常视网膜对应，手术组患者术后2周第一眼位斜视度在-5△至+5△范围内；(3)检查合作，能够按时复诊。排除标准：(1)麻痹性外斜视，Kappa角所致假性外斜视及垂直斜视；(2)近视度数<-6.00 D、远视度数>+5.00 D及屈光参差>2.50 D；(3)伴有眼部其他疾病者；(4)既往有斜视手术史或眼部手术史；(5)眼球震颤，调节/集合麻痹；(6)患有神经系统或全身其他疾病而难以合作者。所有患者或其监护人对本研究均完全知情同意并签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。

二、方法

1.非手术组：经睫状肌麻痹验光后佩戴全矫眼镜，A组患者嘱半年复查，B组患者进行视觉训练。手术组：所有患者选择相同术式，术后常规抗炎治疗2周，经睫状肌麻痹验光佩戴全矫眼镜，C组患者嘱半年复查，D组患者进行视觉训练。

2.训练方法：主要包括院内训练(每周2次)+家庭训练(每周不少于3次)，每次不少于30 min。院内训练项目：(1)同视机训练：按由易到难顺序逐步训练并提升患者双眼视功能，包括同时视功能、融合及立体视功能；(2)聚散球：由建立生理性复视开始到改善集合近点(near point of convergence,NPC)再到培养患者建立自主性集合；(3)偏振立体图+裂隙尺：增加患者近距离融像范围；(4)B-O立体镜：改善患者远距离融像范围兼脱抑制训练。家庭训练：购买家庭训练套装(包括扫视字母表，聚散球，偏心环卡，脱抑制卡)，根据检查结果制定个体化方案并由家长监督完成。观察时间点：训练开始前，训练6个月。

3.观察指标:非手术组：根据修订的纽卡斯眼位控制能力评分标准(NCS)和视功能检查对比分析AB两组患者斜视控制、同时视功能、融合功能及立体视功能情况。手术组：根据斜视度测量和视功能检查对比分析CD两组患者眼位回退、同时视功能、融合功能及立体视功能情况。

三、统计学分析方法

将数据纳入SPSS17.0软件中分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验进行组间比较；两组均数比较采用t检验。P≤0.05为有统计学意义。

结 果

一、一般资料

A、B组及C、D组患者在开始训练前的性别、年龄及斜视度等一般资料分析均无明显统计学差异(P>0.05)。

二、非手术组

6个月时A组患者根据NCS评估得分(7.2±1.5)分，具有同时视功能13(65%)例，融合功能7(35%)例，立体视功能4(20%)例，B组患者根据NCS评估得分(3.9±1.4)分，具有同时视功能17(85%)例，视觉融合13(65%)例，立体视8(40%)例，B组患者在训练6个月后的同时视(χ2=4.912,P=0.027)、融合功能(χ2=5.013,P=0.025)及立体视功能(χ2=8.286,P=0.004)较A组均有显著改善。见表1、2。

表1 非手术组NCS评分对比

表2 非手术组各级视功能对比[n,(%)]

三、手术组

6个月时C组患者眼位回退平均(8.3±3.5)△，具有同时视功能32(80%)例，融合功能26(65%)例，立体视21(52.5%)例；D组患者眼位回退平均(4.4±2.8)△，具有同时视37(92.5%)例，融合功能34(85%)例，立体视功能30(66.67%)例， D组患者在训练6个月后的同时视(χ2=9.833,P=0.002)、融合功能(χ2=7.169,P=0.007)及立体视功能(χ2=5.333,P=0.021)较C组均有显著改善。见表3，4。

表3 表3手术组眼位回退对比

表4 手术组各级视功能对比[n,(%)]

研究结果显示，视觉训练组(B、D)无论手术与非手术患者，其视功能Ⅰ级(同时视功能)、Ⅱ级(融合功能)、Ⅲ级(立体视功能)情况均好于非训练组(A、C)，同时，非手术B组患者在斜视控制方面好于A组，手术D组患者在眼位回退方面优于C组，以上差异均有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

间歇性外斜视的发病年龄多在6个月至3岁之间，由于早期斜视表现呈现间歇性，加上儿童检查不易配合，患儿父母很难察觉。大多数患者在双眼控制正位时，双眼中心凹融合，有较好的立体视觉。间歇性外斜视的临床特征为：(1)在疲劳、注意力不集中、感冒或发呆时更易表现出斜视；(2)儿童患者正位时有很好的视功能，且由于斜视状态下偏斜眼被抑制，故少有复视的主诉；(3)由于患者户外注视远处物体时缺乏近视标刺激集合，而且明亮的光线影响融合功能，导致部分患者强光下喜闭单眼[5]。间歇性外斜视随着时间推移病情多会逐渐加重，斜视次数和持续时间逐渐增加，久而久之会损坏患儿视功能。临床目前主要根据修订的纽卡斯眼位控制能力评分(NCS)作为标准，得分≥3的间歇性外斜视患者建议手术干预 ，而且，具有手术适应证的患者建议4岁后尽早手术治疗。另一方面，间歇性外斜视儿童患者由于自身外貌缺陷极容易产生思想偏差，从而引发一系列心理问题，涉及患者日常生活等多个方面，因此对于间歇性外斜视的患者应积极采取合理、有效的治疗方式[6]。

视觉训练是一种眼睛和大脑的训练方式，其目的是重新训练大脑和眼睛之间的关系，通过眼部运动，持续性的训练大脑视觉神经认知系统，起到一定刺激效果。间歇性外斜视术后眼位存在回退现象，患者视功能越差复发比例越高[7]。因此，消除抑制和异常视网膜对应、扩大患者的感觉和运动融像范围是间歇性外斜视术后视觉训练的核心任务。故临床间歇性外斜视术后患者和具备手术适应症但未能手术患者均建议给予视觉训练。训练内容主要是根据患者自身视功能检查情况，结合实际条件制定个体化训练方案。通过训练能够有效改善患者视功能，对提高视觉技巧、激发视觉潜能、改进视觉功能等具有较好临床效果[8]。

本研究通过分析对非手术治疗和手术治疗后的间歇性外斜视患者进行视觉训练，并观察视觉训练对患者双眼视功能改善情况，通过院内训练和家庭训练相结合，根据每个患者检查结果制定个体化方案，六个月后观察患者视功能情况及斜视度变化。我们的研究结果显示，视觉训练能够有效帮助患者重新建立双眼视觉，加快双眼视功能的恢复。经过视觉训练治疗后，非手术治疗和手术治疗后的间歇性外斜视患者无论在同时视功能、融合功能、立体视功能等方面，均优于单纯屈光矫正的患者。通过研究分析我们还发现采用视觉训练后，对于暂未手术的患者可有效推迟需进行手术干预的时间，对于手术后的患者能够明显控制眼位回退现象，这与诸多学者的结论相同[9]。

综上所述，间歇性外斜视患者无论在非手术治疗还是手术治疗后采用视觉训练均能够有效改善双眼视功能，并降低手术后患者眼位回退现象，提高手术成功率。因此值得临床推广采用。