急性胰腺炎致非典型性Purtscher样视网膜病变1例

邵维阳 石芊 曹利群

1975年Inkeles和Walsh首次报道了急性胰腺炎后发生视网膜病变的病例[1]。该病的眼底表现与Purtscher视网膜病变的眼底表现存在一致性，均为眼外组织器官遭受重大损伤或病变后出现的相关眼部病变[2，3]，主要以后极部视网膜棉絮状渗出、出血、视盘水肿和黄斑水肿等为特征性表现。除急性胰腺炎外，羊水栓塞、肾功能衰竭、结缔组织病等也能引起相似的眼底改变。为了区别于外伤因素导致的Purtscher视网膜病变，非外伤因素导致的此类视网膜病变被称为Purtscher样视网膜病变[4，5]。

患者女性，61岁。因“进食辛辣食物后恶心、呕吐、腹泻2 d”于2019年9月2日至急诊科就诊，既往患“高血压”10年，血压最高约150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，持续口服“培哚普利吲达帕胺”、“酒石酸美托洛尔”治疗，血压基本控制平稳，“2型糖尿病”8年，持续口服“二甲双胍”、“阿卡波糖”治疗，血糖控制稳定。就诊后行静脉血检查血淀粉酶1674.0U/L, 血脂肪酶2117.7U/L，MRI检查提示胰尾部局限性胰腺炎。诊断“急性胰腺炎”并收入消化科治疗，给予禁食水、抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染、补液、营养支持等治疗。患者入院后第2天晨起时突然发现右眼视物不见，无眼红、眼痛、眼胀、头痛等其它不适，当日至眼科会诊。检查：右眼视力无光感，矫正不提高，左眼视力0.5，矫正1.0。裂隙灯检查:右眼角膜透明，前房中深，瞳孔圆，直径约5 mm，直接对光反应(-)，间接对光反应(+)，晶状体透明，左眼前节未见异常改变。托品酰胺散瞳后间接检眼镜眼底检查双眼未见明显异常(图1，2)，OCT检查双眼黄斑区未见明显异常(图11，12)。视觉诱发电位(F-VEP)检查右眼波形未引出。头颅、眼眶MRI检查未发现异常改变。考虑患者急性胰腺炎病情严重，未予荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)检查。考虑“视神经病变”给予改善循环、营养神经药物辅助治疗并密切随诊。2周后患者急性胰腺炎病情缓解，复查血淀粉酶恢复正常，右眼视力无改善。2019年9月18日行FFA检查：右眼16 s视网膜动脉显影，视盘始终呈低荧光，盘面毛细血管未见明显充盈，静脉期黄斑区出现少许斑点状高荧光灶并逐渐渗漏荧光素，其余各方向中周部视网膜未见显著异常荧光，左眼未见异常荧光(图3～8)。OCT检查提示右眼黄斑旁视网膜的内丛状层出现局部空泡样改变(图13)。诊断：急性胰腺炎后右眼缺血性视神经视网膜病变。给予右眼盐酸消旋山莨菪碱5 mg及地塞米松注射液2.5 mg球后注射每日1次(共3次)，高压氧治疗，强的松30 mg/日口服(1周后逐渐减量)，患者右眼颞侧逐渐呈现光感。2019年11月29日复查：右眼视力颞侧光感，矫正不提高。OCT检查显示右眼黄斑区视网膜水肿基本吸收(图15)。

图1，2 分别为右眼和左眼彩色眼底像，视乳头色淡红，视网膜各分支动脉走形基本正常，无渗出及出血表现 图3～6 FFA造影不同时间右眼荧光素显影，视盘始终呈低荧光，黄斑区逐渐出现少许斑点状高荧光灶逐渐渗漏荧光素(白色箭头所示) 图7，8 FFA造影不同时间左眼荧光素显影

图9，10 分别为右眼和左眼眼底像 图11,13,15 分别为标记线位置(图9 绿色箭头线)发病后视网膜不同时间OCT扫描结果。图12，14，16 分别为标记线位置(图10 绿色箭头线)发病后视网膜不同时间OCT扫描结果。可见发病2周左右黄斑旁视网膜内丛状层积液(图13白色箭头示)，至发病后3个月时，积液基本吸收，内层视网膜萎缩(图15)

讨论：Purtscher视网膜病变较为罕见，在人群中发病率约为每年0.24: 1 000 000，然而由于一些病例的临床特征表现不典型，实际的发生率应该高于该统计[6]。急性胰腺炎患者Purtscher样视网膜病变的发生率尚无统计，有文献报道急性胰腺炎后患者急性视力下降的发生率约为2%[7]。急性胰腺炎导致Purtscher样视网膜病变诊断主要依赖于病史、临床表现及眼底特征[8]。其一般发生于急性胰腺炎后1～2周，表现为不同程度的视力下降，眼底特征性表视为局限于后极部的视网膜棉絮状渗出、黄斑水肿、视盘水肿、视网膜浅层出血及静脉扩张等。FFA检查可见渗出区脉络膜荧光遮蔽、黄斑区毛细血管无灌注、小动脉闭塞、血管壁着染或视盘渗漏等异常改变。OCT检查可见渗出部位呈现视网膜内层高反射样改变，视网膜内和视网膜下液增多[9]。但有个案报道一些病例缺少典型的特征，在急性胰腺炎发作前6个月也可发生Purtscher样视网膜病变[10]。Smith[11]报道，急性胰腺炎后患者主要表现为视乳头水肿及视乳头周围的软性渗出，而无明显的视网膜浅层出血、后极部棉绒斑。

急性胰腺炎后Purtscher样视网膜病变的发病机制目前尚未明确，主要观点包括微血管阻塞，压力改变，血管内皮损伤，血流动力学改变等，其中普遍被接受的观点为视网膜终末动脉阻塞引起的微循环障碍[12-14]。典型的Purtscher斑发生于视网膜内层，微循环障碍主要定位于介于视网膜动脉与静脉之间的视网膜终末小动脉。急性胰腺炎后各种胰蛋白酶被激活和释放，直接黏附于C5a补体形成微小颗粒，白细胞(粒细胞)聚集成团。这些微小的栓子(60～80 μm)容易引起视网膜终末动脉和全身多种器官的小动脉阻塞[15，16]。有学者通过对一例重症胰腺炎去世患者的双眼解剖发现，内层视网膜广泛水肿与正常视网膜组织界限清楚，提出脂质栓子或者粒细胞形成的聚集体可能是引发该病的重要原因[17]。在动物模型中，向猪眼动脉注入直径0.15～1 mm的纤维蛋白凝聚体，会在视网膜浅层和深层表现小动脉闭塞的类似病变[18]。在另一动物模型中，向颈内动脉内注射微小玻璃球(ballotini，15～40 μm)会引起类似的视网膜病变和视网膜小动脉闭塞[8]，阻塞的毛细血管扩张导致渗出及出血。眼动脉的不同终末分支或者不同部位均可能堵塞，从而表现出不同的眼底特征[19]，有研究发现，在Purtscher视网膜病变中，最常见的症状为棉絮状渗出，约占93%，视网膜出血次之，约占65%，而黄斑水肿发生率约22%，视盘水肿26%。视盘血供表层来自视网膜中央动脉，筛板区主要来自2～4根睫状后短动脉组成的Zinn环，该例患从荧光造影观察到，全造影期右眼视盘未见血管充盈，黄斑区逐渐出现少许斑点状高荧光灶缓慢渗漏荧光素，主要表现为视盘及视网膜内层的缺血改变，推测一部分原因是栓塞了睫状后短动脉的终末分支。本例患者虽无典型的棉絮状渗出、视网膜出血、视盘水肿和黄斑水肿等Purtscher样视网膜病变的典型眼底变化，但FFA造影结果符合视盘和视网膜的缺血改变，故而笔者认为，二者病理机制具有一致性，均为急性胰腺炎导致的小动脉闭塞继发缺血性视神经病变和视网膜病变，应该考虑为非典型的Purtscher样视网膜病变。该病例早期由于眼底改变不明显导致难以明确诊断，后期FFA检查提供了有价值的诊断依据，提示我们在患者眼底表现不典型且全身情况允许的情况下，FFA造影对明确诊断有较大帮助。

急性胰腺炎后发生Purtscher样视网膜病变也提示着患者可能存在多器官损伤的风险。脂肪微粒、C5a补体聚集体等微小栓子也能阻塞多个器官的微末终动脉。对急性胰腺炎死亡患者的解剖发现大量的脂肪栓塞了心、脑、肺等重要器官[20]，因此，在急性胰腺炎后早期诊断Purtscher样视网膜病变，不仅可以为眼科治疗提供依据，也能提示内科医生在治疗原发病的同时完善全身重要器官功能的检查，避免延误其它严重并发症的诊断和治疗。

急性胰腺炎后Purtscher样视网膜病变的治疗目前尚无统一的标准，主要针对原发病的治疗和患者全身症状的对症支持治疗[21]。一部分患者在疾病发生后的几周内未经特殊治疗眼底渗出吸收、视力不同程度的恢复。回顾性分析显示同观察随访相比，使用激素治疗并不能更好的提高患者的视力[4，9，22]，预后的相关因素可能与视盘水肿、 FFA中荧光渗漏程度以及阻塞的部位、时间长短有关。然而一些个案报道，使用大剂量激素冲击治疗能显著改善患者的视力[23]。原因可能是高剂量激素减少炎症因子产生和稳定血管通道，同时减少C5a补体、粒细胞聚集性炎症栓子的产生，从而有利于神经细胞功能的恢复。针对黄斑水肿，采用玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗能达到较好效果[24]。高压氧可用于多种眼部动脉阻塞性疾病的治疗，有个案报道高压氧治疗胸部挤压伤引起的Purtscher视网膜病变后视功能改善[25，26]，但对急性胰腺炎后Purtscher样视网膜病变的治疗尚无报道。本例患者给予改善循环、营养神经药物辅助治疗同时给予高压氧治疗，3个月后复查右眼颞侧光感，视力稍有改善，疗效并不明显，推测可能的原因包括前期未明确诊断和动脉栓塞已经导致视盘严重缺血。针对该病的治疗还需要更多的临床观察及总结。

急性胰腺炎引起的Purtscher样视网膜病变是一类临床较少见的疾病，但该病提示急性胰腺炎的严重程度和多器官损伤的风险，其诊断有助于早期对重要器官系统进行全面评估，避免复杂并发症的发生。本病例提示急性胰腺炎后一旦发生急性视功能损害，即使缺少典型眼底改变也应排查Purtscher样视网膜病变。