妊娠期糖尿病患者红细胞分布宽度在早期肾损伤中的研究价值

张 蓓，倪观太

(皖南医学院弋矶山医院妇产科，安徽 芜湖 241000)

妊娠期糖尿病肾病是妊娠期糖尿病出现的严重并发症，在我国约有6%～7%的孕妇受到该病威胁，且近年来发病率呈逐年上升趋势[1]。尿白蛋白作为临床常用的肾脏损伤的早期标志物，对糖尿病肾病的早期诊断、治疗等有重要参考意义。红细胞分布宽度(RDW)是反应周围红细胞体积异质性的参数，RDW升高表示红细胞大小不一增多，比血涂片检查更准确，客观[2]。红细胞分布宽度升高可见于多种病理性改变，如缺铁性贫血、溶血性贫血、自身免疫性贫血及遗传性红细胞增多症、全身炎症反应性疾病等[3]。本研究回顾分析了本院300例正常妊娠者和377例妊娠期糖尿病患者的一般资料、实验室检查，旨在探讨RDW与GDM早期肾损伤的相关性，为临床早期预测GDM肾损伤提供方便、经济的方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2015年9月至2020年8月间于我院产检的孕24～28周的677名孕妇作为研究对象，纳入标准：首次怀孕；无吸烟及酗酒史；无糖尿病家族史；符合GDM诊断标准：在孕24～28周间接受葡萄糖筛选试验，并且对异常葡萄糖水平进行口服葡萄糖耐量试验(Oral glucose tolerance test，OGTT)：空腹、服糖后1 h、服糖后2 h的血糖值分别低于5.1 mmol/L,10.0 mmol/L,8.5 mmol/L，任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。排除标准：糖耐量受损孕妇，多胎妊娠，妊娠前糖尿病，妊娠合并症及其他内外科合并症。受试者均知情并同意参与本研究,签署相关知情同意书,本研究经医学伦理委员会同意。

1.2 方法所有孕妇既往无糖尿病病史，于孕24～28周夜间至少空腹8 h，次日在无应激状态下进行产检，收集孕妇的年龄、孕周、体重指数(kg/m2)、收缩压、舒张压等一般临床资料。所有研究对象严格按照标准采集前臂外周静脉血，进行血常规检测，收集血尿酸、尿素、肌酐、空腹血糖数值，并行OGTT试验，收集服糖后1 h血糖值、服糖后2 h血糖值。根据OGTT结果将677名孕妇分为正常妊娠组(300例)及妊娠期糖尿病组(377例)。确诊为妊娠期糖尿病的患者再次产检时留取清晨清洁中段尿，测定尿白蛋白/肌酐比值。根据尿白蛋白/肌酐比值，比值小于30 μg/mg为无肾损伤组(245例)，比值在30～300 μg/mg之间为早期肾损伤组(132例)[2]。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行研究数据的统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，符合正态分布资料，方差齐的三组数据比较采用单因素方差分析，两组数据统计采用独立样本t检验，建立多元Logistic回归模型来评估GDM患者早期肾损伤的预测因素，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组研究对象的临床资料对比三组研究对象的年龄、孕周、体重指数、收缩压、舒张压(P>0.05)无显著差异。GDM无肾损伤组患者的RDW、尿白蛋白/肌酐比值高于正常妊娠组，而GDM早期肾损伤组高于无肾损伤组(P<0.05)，见表1。

表1 三组研究对象的临床资料对比

2.2 GDM患者RDW与UACR比值的相关性在GDM患者(377例)中，发现RDW与UACR呈正相关(r=0.752，P<0.05)，见图1。

图1 GDM患者的RDW与UACR的散点图

2.3 RDW与其他协变量的单变量分析在妊娠期糖尿病患者中，RDW与餐后1 h血糖、餐后2 h血糖、尿酸、尿素、肌酐、NLR及PDW之间呈正相关性(P<0.05)；与年龄、孕周、体重指数、收缩压、舒张压、血红蛋白及血小板之间无相关性(P>0.05)，见表2。

表2 RDW与其他协变量的单变量分析

2.4 GDM患者早期肾损伤组RDW与UACR相关性GDM患者早期肾损伤组的RDW与UACR存在相关性(P<0.05)，r=0.856，呈正相关，见图2。

图2 GDM患者早期肾损伤组RDW与UACR相关性

2.5 GDM早期肾损伤的多因素Logistic回归分析将RDW、尿素、肌酐、中性粒细胞计数与淋巴细胞计算的比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、血小板分布宽度纳入多因素Logistic回归分析，结果表明，本研究中RDW是GDM患者早期肾损害的潜在预测因子之一，此外，尿素、肌酐也与GDM患者的肾损害有关，见表3。

表3 GDM早期肾损伤组中的多因素Logistic回归分析

2.6 UACR和RDW诊断GDM早期肾损伤的效能分析ROC曲线显示，UACR、RDW预测GDM早期肾损伤曲线下最大面积分别为0.7518、0.7235，预测GDM早期肾损伤灵敏度分别为0.8393、0.8036，特异度分别为0.6607、0.5357，两者同步联合预测GDM早期肾损伤的灵敏度和特异度分别为0.8571、0.7143，见表4、图3。

表4 UACR和RDW单独和联合诊断GDM早期肾损伤的效能分析

图3 RDW、UACR单独及联合检测妊娠期糖尿病早期肾损伤的ROC曲线分析

3 讨论

红细胞分布宽度是指红细胞体积与平均红细胞体积的标准差之比，红细胞分布宽度在贫血和其他导致细胞不均等的病理情况中具有高度的诊断价值[4]。近年来，红细胞分布宽度在全身炎症状态中的应用得到了广泛的关注，并与包括癌症[5-7]在内的几种急慢性疾病的严重程度及预后有关。近期有研究探讨了RDW在衰老状态、体力活动状态和妊娠状态等几种生理条件下的表达情况，以建立正常和异常的参考值范围[8-9]。研究发现，妊娠并发症及合并症如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、急性炎症、流产等也会影响RDW。因此，检测与正常妊娠或病理妊娠相关的RDW变化可作为诊断、预后和监测妊娠期合并症及并发症的辅助工具。

GDM是妊娠期最常见的代谢性疾病，对母亲和胎儿均有不良影响。Yildiz等人[10]在2016年发表的研究报告发现妊娠期糖尿病组RDW值高于正常妊娠组，可能与氧化应激和红细胞快速清除有关，与其它形式的糖尿病的机制相似[11]。Cheng等人[12]研究了RDW在GDM中的另一潜在诊断中的用途，他们采用横断面设计，研究了334名患有妊娠期糖尿病的孕妇，以评估RDW在预测早期肾损伤中的作用。根据尿白蛋白将妇女分为病例组(n=118)和对照组(n=216)，研究发现病例组RDW均值较高[(13.6%±0.9%) vs (12.5%±0.6%)，P<0.001]，且与UACR呈正相关。多元Logistic回归分析表明，在调整了其他几个相关因素后，RDW仍然与早期肾损伤相关。Yilmaz等人进行的研究与Cheng等人的结果相似，发现了RDW在GDM及其并发症中的评估具有一定的临床价值，因此本研究通过临床数据收集分析了RDW在GDM患者早期肾损伤中的预测价值。

本研究回顾分析了正常妊娠孕妇300例，妊娠期糖尿病早期肾损伤患者132例，妊娠期糖尿病无早期肾损伤患者245例，一般资料显示三组孕妇的年龄、孕周、体重指数、收缩压、舒张压(P>0.05)差异无统计学意义。GDM无肾损伤组患者的RDW、UACR高于正常妊娠组。本研究结果与佘长强等[13]的研究结果一致，可能机制为:(1)GDM是一种炎症性疾病，炎症因子使骨髓原始红细胞对促红细胞生成因子的敏感性降低，从而使原始红细胞抗凋亡能力和成熟率下降，外周血中未成熟红细胞增多；(2)高血糖通过多种途径刺激机体产生大量氧自由基，使机体处于高氧化应激状态，氧化应激可降低红细胞成熟率和寿命；(3)高血糖增加了细胞膜的糖基化作用，酶活性改变，氧释放下降，膜的流动性变小，导致红细胞变形能力下降，长期高血糖也能导致红细胞形态发生改变，这几种因素共同作用，导致妊娠期糖尿病患者的红细胞形态大小异质性升高，RDW值升高。

研究发现在GDM早期肾损伤患者的RDW值显著高于无早期肾损伤患者(P<0.05)，这与张彩平等[14]研究发现一致，GDM早期肾损伤患者RDW明显升高，且明显高于单纯糖尿病患者，可能是在妊娠期糖尿病早期肾损伤中，较高的肾小球滤过率使肾小球毛细血管剪切力增加，进一步加重红细胞在肾小球中的损伤，此外妊娠期糖尿病早期肾损伤患者处于慢性炎症状态，血管内皮细胞损伤，血流速度进一步减慢，导致微循环受损及微血栓形成，反而加重肾血管的损伤，导致肾血管血流量下降，肾小球及肾小管基底膜增厚，最终导致肾功能的下降。

本研究存在一些局限性，这项研究属于横断面研究，我们无法确定GDM患者的RDW与早期肾损伤之间的因果关系。其次，RDW受其他因素影响，比如血清铁等，在这项研究中未完全纳入所有与早期肾损伤相关的因素。因此，关于RDW与早期肾损伤之间的相关性有待进一步开展前瞻性、多中心、大样本的研究。

RDW水平升高可能是GDM患者早期肾损伤的预测指标，RDW作为一种简便的、可重复的、性价比高的常规检查，可为临床管理妊娠期糖尿病提供更好的指导意义。