全身多种类型皮疹梅毒1例

姚 惠，慈 超，何丽娜，朱格格，江佳慧，季易环，吴 仪

(皖南医学院第一附属医院弋矶山医院皮肤科，安徽 芜湖 241000)

梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋体(Treponema pallidum,Tp)感染引起的一种慢性性传播疾病，具有传染性强、危害性大等特点。早期梅毒临床表现多样隐匿性强，易被漏诊、误诊。本文报告1例被误诊为湿疹的早期梅毒患者。

1 病例资料

患者，男性，68岁。因“头面部暗红丘疹、鳞屑伴微痒20 d”而入院。患者入院前20 d面部、颈部出现散在暗红色斑疹、丘疹，伴有轻度痒感，当时未予以重视，皮疹逐渐增多，部分互相融合，瘙痒加重。随后头皮、躯干、会阴出现皮疹，皮疹呈鳞屑性暗红斑、环状暗红斑等多形性皮疹，门诊拟“泛发性湿疹”收入院治疗。患者既往有乙肝肝硬化病史5年。体格检查：系统检查无明显异常，浅表淋巴结未触及。专科查体:头部大小不等暗红色斑疹、表面环状粘着性鳞屑，头发呈束状分布(图1A、B)，面部、颈部弥漫性暗红色斑疹、丘疹，部分融合成片，轻度肿胀及渗液，躯干密集分布米粒至黄豆大小淡红色斑疹(图1C)，会阴多发性环状暗红斑丘疹(图1D)。

图1 患者皮肤改变

实验室检查：血常规：白细胞2.2×109/L,淋巴细胞百分比17%，单核细胞百分比9.3%，中性粒细胞绝对数1.5×109/L，淋巴细胞绝对数0.4×109/L，红细胞3.21×1012/L，血红蛋白107 g/L，血小板48×109/L，超敏C反应蛋白7.56 mg/L；尿常规示：尿胆素原++；肿瘤标志物未见明显异常，HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBcAb(+)，HIV-Ab(-)，HCV-cAg(-)，HCV-Ab(+)；T细胞亚群：总T细胞62.1%，T辅助淋巴细胞35.8%,T抑制淋巴细胞21%，辅助/抑制淋巴细胞1.70%；辅助检查：肝胆胰脾肾彩超：肝硬化，慢性胆囊炎，脾脏肿大。胸部CT平扫示：右肺中叶及左肺下叶胸膜结节灶；纵隔及两侧腋窝多发小淋巴结，部分增大；肝硬化、脾大；肝左叶萎缩，肝内胆管多发结石可能；肠系膜及腹膜后多发小淋巴结。心电图示：窦性心律。

初步诊断为“1.泛发性湿疹？2.银屑病？”，予以复方甘草酸苷60 mL静滴，枸地氯雷他定片8.8 mg、富马酸酮替芬片1 mg口服，糖皮质激素乳膏外用治疗2 d，无效。皮疹继续增多，面部肿胀加重，患者出现发热，最高体温39 ℃，查血常规、CRP、血培养等感染指标未见明显异常，予以补液、吲哚美辛栓纳肛降温治疗后，体温恢复正常。详细询问病史，患者诉1月余前有不洁性接触史。行梅毒血清学检查，结果示：TP-Ab(+)，TRUST1:128(+)，TPPA(+)。修正诊断：梅毒(二期)。停上述所有治疗药物，予以苄星青霉素240 U两侧臀部肌内注射一次，2 d后全身皮疹颜色变暗，头皮鳞屑减少，面部肿胀减轻。给予出院治疗，门诊继续予以苄星青霉素240 U肌注，qw×2次，经3次治疗后全身皮疹消退。3个月后复诊，全身未见明显皮疹，血清TRUST1:16(+)，患者目前仍处于随诊中。

2 讨论

梅毒为性传播疾病，严重影响患者的身心健康，是我国法定管理的乙类传染病之一。近10年来我国梅毒发病率在各年龄段均呈上升趋势，年轻化和老年化倾向更明显[1]。

本例患者面部、颈部皮损呈多形性，对称分布，有渗出倾向，瘙痒明显，符合湿疹的特点。头皮散在鳞屑性暗红斑，头发呈束状，在临床上束状发多见于银屑病。患者躯干弥漫性淡红色斑疹，类似于病毒疹及玫瑰疹表现。会阴多发性环状暗红斑丘疹，类似于扁平苔藓样外观。患者全身不同部位出现不同类型皮疹表现，无法用单一湿疹或银屑病等疾病进行解释，且按湿疹治疗无效、皮疹渐加重。根据接触史、临床表现及梅毒血清学检查，患者确诊为梅毒后，仅予以苄星青霉素肌注驱梅治疗，未行其它特殊治疗，全身皮疹逐渐消退，痒感消失，3月后复查血清TRUST滴度明显降低，为1∶16，说明治疗有效，这也进一步证实了“梅毒”的诊断。该患者血清TRUST目前暂未转阴，考虑是治疗时间较短所致。一般认为，梅毒患者经规范的驱梅治疗，非梅毒螺旋体血清学试验(TRUST)大多于1年左右可转阴性，少数患者血清反应滴度逐渐降低至一定程度后即不再下降，长期维持在该滴度两年以上，在排除神经梅毒、梅毒再感染等情况外，即为血清固定或称为血清抵抗。梅毒血清固定的形成机制尚未明确。

梅毒的临床表现多种多样，除了少数患者早期出现典型溃疡性病变硬下疳之外，很多皮损不具有特征性。特别在男男性关系中，梅毒的口腔表现并不少见，梅毒可能会模仿各种传染性、肿瘤性或免疫介导的过程，部分患者出现口腔无痛性白色或红色溃疡[2]。二期梅毒可表现为广泛的黏膜性皮肤病变，因其多变的形态，更被称为“万能模仿者[3]”。梅毒不典型皮损表现极容易被误诊或漏诊，给临床医生带来极大的挑战。Solak、Gianfaldoni等[4-6]曾报道梅毒患者被误诊为掌跖型银屑病的个案。Seung等[7]发现1例二期梅毒阴囊湿疹样病变的HIV阳性患者，予以青霉素治疗3周后，阴囊病变明显改善。梅毒患者也可表现为扁平苔藓样病变，手腕、小腿出现边界清楚的紫罗兰色鳞状斑块[8]。临床上单一的以湿疹样、银屑病样等表现的梅毒病例较常见，但如本病例报道的患者同时存在多种皮疹表现，不同部位分别表现为银屑病、泛发性湿疹、玫瑰疹、扁平苔藓四种不同疾病的未检索到相关报道。这也提示我们在临床诊断过程中，当患者全身出现多种不同特征的皮疹，不能用一种或两种疾病解释时，须详细询问梅毒相关病史，考虑有无梅毒可能。由于梅毒是性传播疾病，很多患者在就诊时有意或无意隐瞒病史。因此，详细询问病史、仔细查体至关重要，同时，严格执行患者就诊时一医一患一室，注意保护患者隐私，给予患者一定人文关怀也是获取真实可靠病史，减少误诊、漏诊的保证。