颈部淋巴结肿大1例

储效梅 白冰清 汤亲青 刘晓昌

【摘要】患者青年女性，以颈部淋巴结肿大单一症状就诊，完善PET/CT等检查提示鼻咽部肿瘤。本病常误诊为急性淋巴结炎、淋巴结核等，应注意鉴别。

【关键词】颈部淋巴结肿大 淋巴结炎 恶性肿瘤转移

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）08-021-02

病例 25岁年轻女性，主诉颈部淋巴结肿大1月余，患者1月前无明显诱因下出现右侧颈部淋巴结肿大，可触及数枚肿大淋巴结，起初伴有疼痛，后疼痛缓解。3周前就诊于我院门诊，查血常规、CRP未见明显异常;颈部超声提示：甲状腺未见明显彩色血流信号，双侧颈部扫及数个淋巴结回声，较大位于右侧II区，均皮髓质分界清晰，大小30*7mm。淋巴结穿刺病理示：镜下见 淋巴网状系统增生活跃;诊断 淋巴结呈反应性增生，建议正规抗感染治疗后复诊。门诊予以头孢地尼口服联合左氧氟沙星抗感染治疗1周后，症状未见明显缓解，右侧锁骨上新发肿大淋巴结伴有疼痛。予补充检查，血常规 中性分叶核 N30%，成熟淋巴细胞L 54%，成熟单核细胞M14%;乳酸脱氢酶276IU/L;β2-微球蛋白3.04mg/l;血结核分枝杆菌斑点检测：无反应，抗原A（ESAT-6）孔 0，抗原B（CFP-10）孔0，结论：患者经结核分枝杆菌特异抗原刺激后，在外周血中未检测到释放γ-干扰素的淋巴细胞。遂予以加做PET/CT（positron emission tomoqraphy-computed tomography，PET-CT）。

PET-CT示：鼻咽后壁见一结节状等密度软组织影，直径约0.7cm，右颈部见多发淋巴结影，较大者约0.9cm。余颈部未见明显异常密度，气官居中。胸部显像清晰，PET示：双肺野内、双侧肺门及纵膈淋巴结未见放射性摄取异常增高灶。CT示双肺纹理增多，左肺上叶局限性透亮度增强，右肺中叶和两肺下叶见结节状高密度影，边界尚清，大者位于左肺下叶胸膜下，直径约0.6cm。余脏器及骨未见异常。诊断意见：鼻咽后壁FDG代谢增高性结节，右颈部多发淋巴结伴FDG代谢增高，结合病史考虑：鼻咽部恶性肿瘤并右颈部淋巴结转移瘤可能，请结合临床;两肺多发结节伴FDG未见明显增高，考虑;良性病变，随诊;余脏器及骨FDG代谢未见明显异常。

予以转入耳鼻喉科进一步治疗，我科室随诊。

讨论 淋巴结被认为是外周的免疫器官，T细胞、B细胞常定居于此处，它也是机体识别外来抗原后发生免疫应答的部位[1]，淋巴结总数大概800多枚，分布广泛，其中头颈部约有300多枚。可导致淋巴结肿大的原因分类如下：1.炎症性疾病;2.淋巴结结核;3.恶性肿瘤;4.恶性肿瘤转移;5.其他。翟建敏[2]曾统计97例不同肿大淋巴结的病理，结果显示：反应性增生56例，转移癌28例，淋巴结结核5例，淋巴瘤6例，其他（淋巴结炎）2例。另有学者娄凡[3]等统计了73例儿童淋巴结病变的病理，提示反应性增生26例，淋巴结结核6例，淋巴瘤及转移癌37例，其他4例。由此，对于颈部淋巴结肿大，全科医生有时作为首诊医师，需给予充分的重视。

颈部淋巴结的急性炎症多见于儿童[4]，常是因为口咽部及上呼吸道感染后，通过淋巴引流途径导致的。金黄色葡萄菌和溶血性链球菌常为其致病菌[4]。慢性淋巴结炎则往往是急性炎症治疗不妥当或恢复不彻底演变而来[4]。临床表现[4]可有全身症状如发热、全身不适等，以及原发感染病灶的症状如咳嗽、咽痛、耳痛等。局部症状常可表现为一侧或双侧颈部大小数目不一的淋巴结肿大，触诊质中，可有压痛，表面光滑，可推动。急性期局部可红肿痛。慢性淋巴结急性期同急性淋巴结[4]。辅检常可见白细胞、C-反应蛋白等炎症指标升高。予以抗感染治疗后，淋巴结缩小，但常可以摸到，可活动，无压痛[4]。讨论病例为青年女性，淋巴结肿大伴疼痛，首疑诊淋巴结炎，予以完善相关检查，抗感染治疗后，效果不佳，另有新发右侧锁骨上淋巴结。

颈部淋巴结结核青少年和儿童是主要发病人群，约为80%[4]。多是结核分枝杆菌（M. tuberculosis，MTB）通过血行或者淋巴途径感染颈部淋巴结导致的。鼻咽、口腔和喉结核常可通过淋巴回流感染颈部淋巴结，肺结核主要通过通过血行或淋巴途径[4]。可表现为一侧或者双侧颈部出现多个肿大淋巴结，起初相互分离，可推动，后可逐渐相互黏连，或与皮肤、周围组织黏连成串珠状，最后破溃形成迁延不愈的瘘管[4]。部分患者伴有乏力、盗汗、消瘦等结核中毒症状[4]。结核菌素试验（purified protein derivative，PPD）和结核感染T 细胞斑点试验（T-cell spot test for tuberculosis infection，T-SPOT）被用来筛查结核[5]。但是，现症感染和既往感染MTB，PPD试验均可以阳性，故PPD并不能够诊断结核，阳性仅说明机体对MTB存在变态反应[5]。但是PPD强阳性提示活动性结核病可能，阴性表示从未感染过MTB[5]。该试验的灵敏度为43-87%，平均为51%;特异度为52.4-57.9%[5]。T-SPOT于2010年由我国食品药品监督管理局批准上市，它依靠的原理是MTB在感染机体后引起细胞免疫，致敏的T淋巴细胞产生γ干扰素[5]。通过检测外周血分泌γ干扰素的T淋巴细胞数目值判断是否有MTB的感染[5]。该实验阳性表明检测到致敏T细胞，反之则未检测到，有助于排除活动性结核[5]。由国外系统分析资料[6]其敏感度为81-91%，特异度为59-93%。

该例病患完善PET-CT后提示鼻咽部肿瘤，予以转入耳鼻喉科进一步治疗。PET-CT[7]结合了PET（功能成像）和CT（解剖成像）两种医学影像检查技术，因能够提供丰富的信息，对头颈部淋巴结的诊断表现出很大的优势。该例病患系年轻女性，就诊时仅有颈部淋巴结肿大一个症状，完善血常规、T-SPOT等检查后，未见明显异常。但患者病程中出现右侧锁骨上淋巴结肿大，完善PET-CT后发现鼻咽部腫瘤。故此，对于年轻颈部淋巴结肿大病患需更加细心，避免恶性疾病的遗漏。

【参考文献】

[1]张武.浅表淋巴结超声检查及进展[J/CD].中华医学超声杂志（电子版），2008，5（1）：16-27.

[2]翟建敏.不同病理类型颈部淋巴结肿大超声特征分析[J].实用医技杂志，2021，28（6）：775-776.

[3]娄凡，张铁松，明澄，等.儿童颈部淋巴结病变的临床分析[J].临床耳鼻喉头颈外科杂志，2020，34（10）：928-931.

[4]田勇泉.耳鼻喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2015，400-401.

[5]王慧娟，刘嫣然，江学良.结核菌素试验和T细胞斑点试验在肠结核中的诊断价值[J].中华消化病与影像杂志（电子版），2020，10（4）：174-177.

[6]李卓.结核分支杆菌感染T细胞斑点试验在活动性肺结核中的诊断价值[J].中国医药指南，2020，18（17）：135-136.

[7]张兴安，张兰芳，谭小尧，等.PET/CT、CT在诊断口腔鳞癌颈部淋巴结转移中的应用观察[J].中国CT和MRI杂志，2020，18（6）：31-37.