纤支镜注射联合示踪剂定位非小细胞肺癌前哨淋巴结的应用

杨宁 任章霞 何佳虹 冯永健 刘晓川 李金河 陈静

【摘要】目的：检测纤支镜注射同位素和亚甲蓝联合示踪剂检测非小细胞肺癌前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）的准确性。方法：收集30 例术前确诊的非小细胞肺癌患者。术前纤支镜注射99 Tcm-硫胶体和亚甲蓝，术中后用伽马探测仪扫描肺各区域淋巴结放射性数值并观察亚甲蓝侵染淋巴结。切除肺叶后解剖肺内淋巴结并再进行放射性计数和观察亚甲蓝侵染。术后病理检查检测淋巴结内的转移灶。结果：30例患者中28例（93.3%）患者均检出了SLN。结合术后病检，该方法诊断肺癌淋巴结的转移的特异性高。结论：纤支镜注射同位素和亚甲蓝示踪剂可以用于 SLN 检测，有潜力成为除外患者淋巴结转移的新方法。

【关键词】纤支镜;前哨淋巴结;肺癌

【中图分类号】R246.5 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）08-043-02

肺癌是我國发病率最高的恶性肿瘤[1]。目前肺癌主要的治疗手段是手术为主的综合，手术方式需同时行病灶肺叶切除和区域淋巴结清扫。然而肺癌淋巴结清扫会延长手术时间，增加手术出血，并可能损伤胸导管等邻居组织结构，引发手术并发症。研究表明，仅有29.27%肺癌患者淋巴受到肿瘤侵犯[2]，手术的淋巴结清扫对于未发生侵犯的淋巴结是没有必要的。如何在淋巴结清扫前明确淋巴系统的转移情况，从而避免不必要的系统淋巴结清扫是外科医生一直探讨的话题。

前哨淋巴结（SLN）是肿瘤像淋巴结转移的第一站，识别SLN并判断SLN的转移情况，可以评估患者淋巴系统的转移情况，从而判断患者是否需要进行系统淋巴结清扫[3]。SLN已经被运用于乳腺癌淋巴系统转移的诊断[4]。但在肺癌中，前哨淋巴结的示踪仍然被广泛讨论。

本研究通过术前纤支镜注射同位素99 Tcm 硫胶体和亚甲蓝示踪前哨淋巴结，探讨纤支镜注射联合示踪剂的准确性与检出率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

于XX 年 XX 月至 XX 年 X 月就诊于广安市人民医院胸外科行肺切除手术的 NSCLC 患者。纳入条件：术前纤支镜可见肺癌病灶，活检或脱落细胞学诊断为非小细胞肺癌。除外肺癌其他器官转移及术前非手术治疗者。共收集30例患者，其中男性 21 例，女性 9 例。平均年龄57.5±6.18岁。病变位置：左肺上叶12例，左肺下叶5例，右肺上叶4例，右肺中叶4例，右肺下叶5例。肿瘤平均直径：3.43±1.02cm。所有病例均与患者及患者家属签署知情同意书。

1.2 主要试剂与仪器

亚甲蓝注射液（济川药业集团有限公司）。99 Tcm-硫胶体由广安市人民医院核医学科制备（北京欣科思达医药科技有限公司）。手持式伽玛射线探测器（新奥 2000，美国强生公司）。

1.3 注射方法

注射用示踪剂注射：麻醉成功后双腔气管插管，行纤支镜检注射，用纤支镜活检针于可见的肿瘤范围内注射99 Tcm 硫胶体0.5ml+亚甲蓝注射液0.5ml混合物。99 Tcm 硫胶体放射量约

15.5～24.3 MBq。患者取侧卧位，常规开胸，探查肿瘤位置，大小、毗邻关系。从注射示踪剂到伽玛仪探测放射量时间 40分钟。

1.4示踪方法

开胸后观察亚甲蓝示踪剂扩散位置，并用手持式伽玛射线探测器探测胸腔内背景放射量、肺门、纵隔各部位淋巴结所吸收放射活性计数值，分别记录，切下肿瘤及淋巴结后于体外再次探测放射活性计数并观察亚甲蓝侵染情况，体内及体外探测值均大于胸腔背景放射量 10 倍的淋巴结或右亚甲蓝侵染被认为是 SLN。11、12、13 区淋巴结在取下肺叶后解剖并探测放射剂量、观察亚甲蓝侵染情况。术后病理检查：所有切除标本均送广安市人民医院病理科石蜡包埋 HE 染色病理检查。

2 结果

纳入30例患者中3例行全肺切除，27例行肺叶切除。术后病理诊断Ia期4人，Ib期7人，IIa期8人，IIb期6人，IIIa期5人。

联合运用示踪剂后仅有2例患者未检出SLN，其余28例（93.3%，28/30）患者均检出了SLN。其中检出1，2，3，4枚SLN的患者人数分别为4，11，10，3人。共计检出SLN68枚，平均SLN检出数为2.27±1.03枚。其中有4枚和6枚是仅被亚甲蓝和核素标记为前哨淋巴结。手术共切除淋巴结154枚，平均每例患者5.1枚。SLN占总切除淋巴结的44.16%（68/154）。术后病检共有11人的23枚淋巴结有转移灶。这些转移淋巴结中，有2枚淋巴结未被标记为SLN。如果以本研究方法作为患者区域淋巴结转移情况的检测方法，术后病检作为检测患者区域淋巴结转移的金标准，该方法的敏感性为30.88%（21/68），特异性为97.67%（84/86）（表1）。

如果将患者肺淋巴结系统看作整体，以本研究方法作为作为患者肺淋巴系统转移情况的检测方法，术后病检作为检测患者淋巴结转移的金标准，那么该方法的敏感性为39.29%（11/28），特异性为100%（2/2）（表2）。

综上所述，纤支镜可以作为检测非小细胞肺癌患者SLN的方法。该方法的特意性较高。结果表明该当纤支镜注射同位素和亚甲蓝联合示踪剂后，如果患者未显示出SLN，提示患者淋巴结转移的可能性不高，提示此时患者行系统淋巴结清扫的必要性可能不大，患者可能可以免除系统淋巴结清扫。

3 讨论

前哨淋巴结的检测在乳腺外科是较为成熟的一种诊疗手段[5]。在肺癌中，前SLN的运用仍然局限。对于晚期肺癌患者，可能已存在淋巴结的转移，但对于早期的肺癌患者，SLN的识别与活检可能可以避免不必要的淋巴结清扫。本研究运用纤支镜注射的方法，联合使用示踪剂，特异性为100%，高于选用相同示踪剂但开胸注射的方法[6]。

前哨淋巴结的示踪剂有多种，包括化学染料[7]（如亚甲蓝）、荧光染料[8]（如吲哚菁绿）、放射性同位素[9]（如Tc-硫胶体）等。相较使用单一示踪剂，联合使用示踪剂运用更为广泛。例如，99mTc硫胶体联合亚甲蓝示踪剂是常用的联合使用的前哨淋巴结示踪剂，在乳腺癌中使用二者联合示踪剂腋窝前哨淋巴结的检出率是100%[10]。联合使用示踪剂可以提高前哨淋巴结的检出率。我们的研究中使用了99mTc硫胶体联合亚甲蓝示踪剂，SLN检出率为93.3%，较单一使用9mTc硫胶体检出率高[3]。

肺手术需要常规双腔插管，以保证萎陷患侧肺得到良好视野得同时，保证对侧肺获得足够得通气保证全身气体交换。萎陷的肺叶肺组织体积缩小，可能会影响肺淋巴液回流。开胸后注射示踪剂只能在萎陷的肺叶上注射，示踪剂顺淋巴引流管示踪SLN可能会收到影响。术前注射示踪剂可能更接近于肺叶生理状态。纤维支气管镜注射示踪剂可在术前进行操作，避免了肺萎陷对肺淋巴引流的影响，同时也避免了术前CT定位下穿刺肺病灶带来的气胸、出血等并发症。

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基金项目：四川省科技支撑计划项目（编号：2012SZ0207）

作者简介：杨宁，男，（1962-），主任医师，硕士，长期从事胸部肿瘤临床研究。