血栓抽吸术联合重组人尿激酶原对急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注水平和短期预后的影响

孟泽军，宋志宙，高月荣，孙雪松，张 萍

（1.大同市第三人民医院心内科，山西大同 037008；2.大同市第五人民医院心内科，山西大同大学第一附属医院心内科，山西大同 037009）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠脉血管内的软斑块破裂，使冠脉血管被血栓堵塞，导致心肌长时间缺血致坏死。所以立即使梗死血管再通，恢复血流灌注，成为STEMI 患者救治的关键所在[1]。急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）成为STEMI 的最佳选择[2]。大多患者经过急诊PCI 恢复了冠脉血流灌注，但因冠脉内血栓的存在，使微循环无法达到满意的灌注水平[3]，急诊PCI 后患者发生无复流、慢血流的比例达到了20%～40%，这严重影响了患者的预后[4−5]。本研究旨在对高血栓负荷的急诊PCI患者术中行血栓抽吸，同时应用重组人尿激酶原进行冠脉内溶栓，比较PCI术后心肌灌注不良发生率、术后心电图ST 段回落情况及出院30d内主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的发生率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017 年11 月—2019 年11 月就诊于大同市第三人民医院，同时行急诊PCI 的STEMI 患者60 例。入组患者应满足以下要求：

(1)年龄18～75岁，性别不限，发病时间小于12h的STEMI患者。

(2)冠脉血管病变有以下要求：①梗死部位在冠脉血管的近端或近中端；②左主干病变除外，且为冠脉单支病变，血管直径≥2.5 mm；③符合冠脉内高血栓负荷，根据TIMI血栓分级3级以上（含3级）。

(3)无抗栓治疗禁忌症。

(4)无使用重组人尿激酶原禁忌症。

1.2 研究方法

所有患者急诊PCI前嚼服拜阿司匹林（拜耳医药保健有限公司生产）300 mg、替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司生产）180 mg，采用Judkins 方法常规行左右冠状动脉造影。冠状动脉造影后随机将患者分为单纯血栓抽吸组（A 组）和血栓抽吸联合梗死相关冠脉内使用重组人尿激酶原组（B组）。

将导丝通过闭塞病变后，根据病变情况决定是否进行球囊扩张，然后经导丝送入EXPORT 血栓抽吸导管至病变部位，由近及远进行血栓抽吸，然后根据分组情况决定是否冠脉内使用重组人尿激酶原，最后视情况决定是否进行支架植入。

冠脉内使用重组人尿激酶原方法：重组人尿激酶原为粉针剂，每支5 mg，将20 mg 重组人尿激酶原溶于20 mL生理盐水中，将抽吸导管送至罪犯血管病变近端，采用手动推注的方法，在3 min内推注完毕。

1.3 观察指标

（1）TIMI血流分级

共分为4级：0级—无血流，即在闭塞血管远端没有造影剂充盈；Ⅰ级—可以看到造影剂通过闭塞病变，但不能到达闭塞血管远端；Ⅱ级—造影剂能通过闭塞病变，也能到达血管远端，但充盈速度与正常血流相比，明显减慢；Ⅲ级—完全灌流，造影剂通过闭塞病变快速充盈远端血管。

(2)TIMI血栓分级

共分为5 级：0 级—无血栓；1 级—冠脉管腔显影模糊；2 级—可以看到血栓，其长度小于1/2 管腔直径；3 级—可以看到血栓，其长度在1/2～2 倍管腔直径；4级—可以看到血栓，其长度大于2倍管腔直径；5级—全堵病变。

分别记录2 组患者心肌灌注水平及术后90 min内ST 段回落超过50%的比例，同时记录急诊PCI 术后出院30d内MACE 发生情况，包括心源性死亡、严重心力衰竭、再发心肌梗死、靶血管血运重建、频发心绞痛。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0 进行录入数据和数据分析，定量资料符合正态分布的，采用均数±标准差来描述，同时应用独立样本的t检验，2 组定性资料之间率的比较，应用卡方检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者的一般人口学特征

2 组患者的年龄、性别构成、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、血脂异常、梗死相关动脉等一般人口学特征无统计学差异,见表1。

表1 两组患者的一般人口学特征比较

2.2 两组患者心肌灌注不良发生率、术后心电图ST段回落＞50% 比例比较

尿激酶原组（B 组）心肌灌注不良发生率（4 例,占12.50%）低于血栓抽吸组（A 组,10 例,占35.71%），差异有统计学意义（χ2=4.499,P=0.034）；尿激酶原组（B 组）术后心电图ST 段回落＞50% 比例（29 例,占90.63%）高于血栓抽吸组（A 组,24 例,占85.71%），但差异无统计学意义（χ2=0.349,P＞0.05）。

2.3 两组患者出院30d内MACE发生率比较

尿激酶原组（B 组）出院30d内MACE 发生率（1例,占3.13%）略低于血栓抽吸组（A 组,1 例,占3.57%），但差异无统计学意义（χ2=0.014,P＞0.05）。

3 讨论

研究显示有16%～17%的急性冠脉综合征患者的冠脉内存在大量血栓[6]，很有可能会导致术中发生无复流或慢血流。在急诊PCI术中应用血栓抽吸，可以减少无复流、慢血流的发生，使患者预后得到改善[7−8]。研究结果显示[9]，血栓抽吸后冠脉内仍可见大量血栓的患者，可以经抽吸导管将小剂量的溶栓药物推注至冠脉病变处，能显著降低冠脉的血栓负荷，改善心肌血流灌注。心肌的微循环灌注不足，亦会引起心肌缺血症状，临床可表现为梗死相关血管再通后出现无复流、慢血流现象，这些都会使患者出现不良的预后[10]。STEMI 溶栓治疗的合理用药指南建议：如果冠脉造影过程中发现患者血栓负荷重，可以在冠脉内缓慢注射重组人尿激酶原10～20 mg，可以使冠脉内血栓负荷降低，预防无复流的发生[11]。

临床工作中STEMI 患者合并高血栓负荷很常见，急诊PCI中单纯使用血栓抽吸导管往往无法达到预期效果，一些附着在血管壁上的血栓和冠状动脉远端的血栓，很难被血栓抽吸导管抽出，影响心肌血流灌注，从而使心肌梗死后并发症发生率增加，术中经血栓抽吸导管冠脉内注射重组人尿激酶进行冠脉内溶栓，其原理是将纤维蛋白溶解酶原直接激活，使其成为有纤溶活性的纤维蛋白溶解酶，通过它来溶解血栓中的纤维蛋白[12]，改善心肌血流灌注，最终使术后MACE 发生率降低。

综上所述，本研究认为对高血栓负荷的STEMI患者，急诊PCI术中行血栓抽吸同时冠脉内使用重组人尿激酶原，可有效改善急诊PCI 术后心肌灌注水平，减少术后MACE 发生率，但本研究是小样本的单中心研究，以后还需大型多中心的类似研究予以进一步证实。