浅析接受TLIF术后退行性腰椎滑脱症患者脊柱的平衡状态

郑立诚，李 娟

（电子科技大学医学院附属绵阳医院·绵阳市中心医院康复科，四川 绵阳 621000）

退行性腰椎滑脱症（degenerative spondylolisthesis，DS）是指患者的椎弓完整但腰椎发生退行性病变，导致与其病变腰椎相邻的椎体发生的滑移。该病患者的临床症状主要是腰痛、神经根疼痛及间歇性跛行等[1]。临床上主要对DS 患者进行保守治疗。但约有1/10 的DC 患者进行保守治疗的效果不佳，需进行外科手术治疗[2]。过去临床上主要使用前路椎间融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）术治疗DS。之后临床上开始使用后路椎间融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）术治疗DS[3]。近几年，随着椎间融合技术的不断发展，经椎间孔椎 间 融 合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）术在临床上得到广泛的应用。使用TLIF 术治疗DS 可避免患者术中暴露硬膜囊，并最大限度地保留其棘上韧带及椎板等组织，从而促进其椎间减压和融合。与健康人相比，进行TLIF 术的DS 患者术后病变腰椎的应力较大，其腰椎的生理曲度存在异常，其脊柱的整体平衡性较差[4-5]。骨盆及脊柱的平衡参数是判定人体脊柱平衡状态的重要指标。以往的研究多着重分析DS 患者TLIF 术后站立位骨盆及脊柱矢状面平衡参数的变化情况，忽略了其坐位等常用功能体位骨盆及脊柱矢状面平衡参数的变化情况。本文主要是探讨DS 患者进行TLIF 术后其脊柱的平衡状态。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年10 月至2020 年10 月期间在绵阳市中心医院进行TLIF 术的63 例DS 患者和同期在该医院进行体检的63 例健康人作为研究对象。将其中的63 例DS患者作为观察组，将其中的63 例健康人作为对照组。研究对象的纳入标准为：1）观察组患者的病情符合北美脊柱学会（North American spine society，NASS）制定的《退行性腰椎滑脱症诊断和治疗循证临床指南》中关于DS 的诊断标准。2）可顺利完成本次研究。3）观察组患者均已使用TLIF 术进行治疗。4）观察组患者无其他脊柱手术史，对照组研究对象无脊柱手术史。研究对象的排除标准为：1）患有严重的骨质疏松。2）合并退行性脊柱侧凸或后凸。3）患有椎体压缩性骨折。4）患有神经疾病或肌肉疾病。观察组患者中有男12 例，女51 例；其年龄为48 ～80 岁，平均年龄为（61.23±7.36）岁；其 身 体 质 量 指 数（body mass index，BMI） 为17.92 ～28.23，平均BMI 为（23.15±2.72）。对照组研究对象中有男14 例，女49 例；其年龄为49 ～79 岁，平均年龄为（60.79±7.25）岁；其BMI 为18.03 ～28.31，平均BMI 为（23.19±2.68）。两组研究对象的一般资料相比，P＞0.05。本次研究经该医院医学伦理委员会批准。这些研究对象及其家属均对本次研究知情。

1.2 方法

拍摄两组研究对象站立位及坐位脊柱矢状面的X 线片，并使用院内影像归档及通信系统（picture archiving and communication systems，PACS）测定两组研究对象骨盆及脊柱矢状面的平衡参数。具体的方法是：让研究对象取站立位，保持躯干直立，髋关节和膝关节充分伸展，肘关节屈曲，并将双手放在对侧的锁骨部位。拍摄患者脊柱矢状面的X 线片。让研究对象坐在高度可调节但无靠背的椅子上，使其髋关节和膝关节均屈曲90°，双脚着地，上身挺直，肘关节屈曲，并将双手放在对侧的锁骨部位。拍摄患者脊柱矢状面的X 线片。

1.3 观察指标

1）观察两组研究对象骨盆矢状面的平衡参数。骨盆矢状面的平衡参数包括：骨盆入射角（pelvic incidence，PI）、骨盆倾斜角（pelvic tilt，PT）及骶骨倾斜角（sacral slope，SS）。在S1上终板的中点做一条垂直于上终板的垂线，经S1上终板的中点与双侧股骨头连线的中点做一条直线，这两条直线构成的夹角即为PI。经S1上终板的中点与双侧股骨头连线的中点做一条直线，该直线与铅垂线构成的夹角即为PT。S1上终板的切线与水平线构成的夹角即为SS。2）观察两组研究对象脊柱矢状面的平衡参数。脊柱矢状面的平衡参数包括：腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、胸 椎 后 凸 角（thoracic kyphosis，TK）、脊柱矢状面轴向垂直距离（sagittal vertical axis，SVA）及T1骨盆角（T1pelvic angle，TPA）。L1上终板切线与S1上终板切线所构成的夹角即为LL。T4上终板切线与T12 上终板切线所构成的夹角即为TK。C7中心铅垂线与S1后上缘铅垂线之间的距离即为SVA。经T1上终板中点与双侧股骨头连线的中点做一条直线，经S1上终板中点与双侧股骨头连线的中点做一条直线，这两条直线所构成的夹角即为TPA。所有数据均由两位高年资脊柱外科医师核对和记录。

1.4 统计学处理

对本次研究中的数据均采用SPSS 23.0 统计软件进行处理，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验，采用Spearson 分析法分析矢状面平衡序列的相关性。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组研究对象站立位及坐位的骨盆及脊柱矢状面平衡参数

观察组患者站立位及坐位的PI 及TK 相比，P＞0.05。观察组患者站立位的PT 及TPA 均小于其坐位的PT 及TPA，其站立位的SVA 短于其坐位的SVA，其站立位的SS 及LL 均大于其坐位的SS 及LL，P＜0.05。对照组研究对象站立位及坐位的PI 相比，P＞0.05。对照组研究对象站立位的PT 及TPA 均小于其坐位的PT 及TPA，其站立位的SVA 短于其坐位的SVA，其站立位的SS、LL 及TK 均大于其坐位的SS、LL 及TK，P＜0.05。详见表1 及表2。

表1 观察组患者站立位及坐位骨盆及脊柱矢状面平衡参数（± s）

表1 观察组患者站立位及坐位骨盆及脊柱矢状面平衡参数（± s）

指标 站立位 坐位 t 值 P 值PI（°） 53.45±10.12 54.67±11.36 0.636 0.526 PT（°） 15.36±6.35 20.15±8.68 3.535 0.001 SS（°） 32.89±8.62 28.36±9.35 2.827 0.005 LL（°） 45.35±9.97 37.15±10.04 4.600 0.000 TK（°） 31.53±11.15 29.14±11.29 1.196 0.234 SVA（mm） 43.36±20.15 57.85±27.15 3.402 0.001 TPA（°） 11.25±6.92 18.24±6.57 5.814 0.000

表2 对照组研究对象站立位及坐位的骨盆及脊柱矢状面平衡参数（± s）

表2 对照组研究对象站立位及坐位的骨盆及脊柱矢状面平衡参数（± s）

指标 站立位 坐位 t 值 P 值PI（°） 53.21±10.18 54.37±11.23 0.607 0.545 PT（°） 11.92±6.34 18.36±9.78 4.386 0.000 SS（°） 35.12±6.87 27.65±8.54 5.410 0.000 LL（°） 50.29±9.67 36.24±10.25 7.914 0.000 TK（°） 26.23±9.82 19.86±8.53 3.887 0.000 SVA（mm） 32.45±35.36 60.31±32.14 4.628 0.000 TPA（°） 5.62±5.83 16.86±9.05 8.287 0.000

2.2 两组研究对象从站立位改为坐位时骨盆及脊柱矢状面平衡参数改变的幅度

两组研究对象从站立位改为坐位时PI、PT 及SS 改变的幅度相比，P＞0.05。观察组患者从站立位改为坐位时，其LL、TK、SVA 及TPA 改变的幅度均小于对照组研究对象，P＜0.05。详见表3。

表3 两组研究对象从站立位改为坐位时骨盆及脊柱矢状面平衡参数改变的幅度（± s）

表3 两组研究对象从站立位改为坐位时骨盆及脊柱矢状面平衡参数改变的幅度（± s）

指标 观察组 对照组 t 值 P 值PI（°）改变的幅度 1.25±1.12 1.21±1.18 0.023 0.982 PT（°）改变的幅度 5.29±7.03 7.42±8.36 1.548 0.124 SS（°）改变的幅度 -4.88±7.53 -7.69±8.75 1.932 0.056 LL（°）改变的幅度 -8.24±9.26 -14.55±9.86 3.703 0.000 TK（°）改变的幅度 -4.34±7.26 -7.24±8.71 2.030 0.044 SVA（mm）改变的幅度 15.73±22.56 29.34±31.69 2.777 0.006 TPA（°）改变的幅度 7.04±6.43 11.26±7.69 3.341 0.000

2.3 观察组患者站立位及坐位的骨盆及脊柱矢状面平衡参数之间的相关性

观察组患者站立位及坐位的PI、PT、SS、TK 均与LL存在相关性，P＜0.05。观察组患者站立位的SS、LL 均与SVA 存在相关性，其坐位的LL 与SVA 存在相关性，P＜0.05。详见表4。

表4 观察组患者站立位及坐位的骨盆及脊柱矢状面平衡参数之间的相关性

3 讨论

相关的研究结果显示，DS 的发病率约为5%，其主要发病人群为50 岁以上的女性，男性与女性DS 发病率的比例约为1:4 ～6[6]。DS 患者的主要发病部位是L4及L5。该病患者脊柱的力线分布不均，其腰椎会发生慢性劳损，进而使其腰椎的稳定性降低，发生腰椎滑脱。DS 患者存在间歇性跛行的症状，其在行走和站立时临床症状会加重。DS 患者取坐位时临床症状会得到缓解。但久坐会导致DS 患者腰椎退行性病变的速度加快。使用腰椎融合手术治疗DS 可调整患者脊柱的平衡状态，尤其是使用TLIF 治疗DS，可获得良好的疗效[7-8]。

骨盆及脊柱的平衡参数是判定人体脊柱平衡状态的重要指标。本次研究的结果显示，观察组患者（进行TLIF 术后的DS 患者）站立位的PT 及TPA 均小于其坐位的PT 及TPA，其站立位的SVA 短于其坐位的SVA，P＜0.05。这说明，进行TLIF 术的DS 患者术后从站立位改为坐位时，其脊柱矢状位的平衡轴会前移。本次研究的结果显示，观察组患者站立位的SS 及LL 均大于其坐位的SS 及LL，P＜0.05。这说明，进行TLIF 术的DS 患者术后从站立位转为坐位时，其骨盆会前倾，骶骨会侧偏。腰骶部是脊柱的基座。进行TLIF 术的DS 患者术后从站立位改为坐位时，其LL 会减小，腰椎的生理曲度会变小。本次研究的结果显示，观察组患者站立位及坐位的TK 相比，P＞0.05。这说明，进行TLIF 术的DS患者术后从站立位改为坐位时，其胸椎曲度不会发生变化。这与罗江洪等[9]研究的结果相一致。本次研究的结果显示，观察组患者从站立位改为坐位时，其LL、TK、SVA 及TPA 改变的幅度均小于对照组研究对象（健康人），P＜0.05。这说明，使用TLIF 术治疗DS 虽然可以在一定程度上改善患者的腰椎功能，但未能彻底恢复其脊柱的平衡状态。导致此类患者骨盆及脊柱的平衡参数异常的原因主要包括：1）术前患者脊柱的重力线前移，其术后重力线后移的幅度不足，导致其躯干前倾[10]。2）进行手术未能彻底矫正患者腰骶部侧偏的情况。3）患者伴有退行性椎管狭窄或畸形，术后其相邻的腰椎发生病变。LL 的度数可反映出患者腰椎的曲度。本次研究的结果显示，观察组患者站立位及坐位的PI、PT、SS、TK 均与LL 存在相关性，其站立位的SS、LL 均与SVA 存在相关性，其坐位的LL 与SVA 存在相关性，P＜0.05。这说明，进行TLIF术的DS 患者术后脊柱的平衡状态主要与其腰椎曲度有关，其在站立时由骨盆和腰椎维持脊柱平衡。

综上所述，DS 患者进行TLIF 术后其骨盆及脊柱矢状面的平衡参数与健康人有差异，其由站立位改为坐位时脊柱矢状位的平衡轴会前移，其脊柱的平衡状态主要与其腰椎曲度有关。