社区居家养老服务供给的现实逻辑、困境及路径

范文璟

（安徽财经大学财政与公共管理学院，安徽蚌埠233030）

2008 年全国老龄办等部门发布的《关于全面推进居家养老服务工作的意见》提出：“居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式，它是对传统家庭养老模式的补充和更新。”[1]2011年《社会养老服务体系建设规划（2011—2015）》[2]，2012年修订的《老年人权益保障法》[3]以及2017年《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规则》[4]均提出建立“以居家为基础，社区为依托，机构为补充，医养相结合的养老服务体系。”2019年党的十九届四中全会提出“加快建设居家社区机构相协调，医养社养相结合的养老服务体系。”[5]居家养老服务已成为应对老龄化问题，解决城乡养老问题的重要方式。

一、社区居家养老服务供给的现实逻辑

（一）养老需求日益多元化

一是老年人生活照顾方面的需求。生活照顾是多元化养老需求的起点。随着年龄的增长，老年人身体综合素质逐渐衰退，慢性基础病长期存在，急性病时有突发，居家生活难以自理，加上子女数量少且平时忙于工作，顾家时间有限，多数老年人日常生活起居需要得到社区养老专业团队的有效照料。二是医疗服务方面的需求。老年人独自去医院出行不便，多数老年人基础疾病难以得到及时治疗，社区医疗卫生中心提供的医疗服务可以帮助老年人及时就地解决看病难问题，从而缓解老年人疾病缠身的心理压力，推动老年人的积极心态建设。三是社会交往方面的需求。社会性是人的基本属性，在衣食住行等基本生存需要得到保障的前提下老年人才会有动力追求更高的精神层次方面的需要。社区养老服务队伍的嵌入，除了满足日常的生活照料、居家服务、健康保健等需求外，还可根据老年人兴趣爱好和社区客观条件为老年人的活动搭建平台，在优化基础养老服务的同时，开展丰富多样的社区互动交流活动，扩大老年人日常生活圈，增加和社会互动的频率，促进老年人身心全面健康发展。

（二）机构养老服务供需矛盾突出

相比较社区居家养老，机构养老是一种集中养老方式，具有专业性、集中性优势，但由于我国老龄人口基数庞大，以及老年人口增长过快，机构床位一般面向特殊供养对象、高龄独居以及失智失能等特殊老人。近年来，政府不断加大投入，建设覆盖城乡的养老机构，同时，民间资本也大量涌入，机构床位快速增加，到2019 年底，提供住宿的养老服务床位775.0万张，每千名老年人拥有养老床位30.5 张，而同期全国60 周岁以上老年人25 388万人，其中65周岁及以上老年人17 603万人，占总人口的12.6%[6]。如果不考虑分布均衡性，仅就总量来看，按9 064或9 073的要求，床位和入住需求比例基本相当。但事实上，养老床位的供需呈现出结构性矛盾，表现为普通床位大量闲置，护理床位一床难求。据东北证券的研究报告，城市养老机构床位利用率在2015 年仅为51.2%，约有一半床位空置，农村养老机构床位利用率也由2011 年79.5%降至2015 年的65%，这在一定程度反映了养老床位没能满足养老需求[7]。而其中民间资本投入的高档养老床位，又超出了一般老年人的经济承受能力。

（三）传统家庭养老功能日趋弱化

随着我国经济的发展和城镇化步伐的加快，跨地域职业流动现象明显，使得子女在照顾父母方面力不从心，空巢老人越来越多，家庭对老人的照料日趋弱化。同时计划生育政策在一定程度上改变了中国的家庭成员结构，出生率的不断下降造成能提供老年人家庭赡养的新生代人数日趋减少，家庭成员结构日益趋向“4-2-1”模式，家庭代际依赖性下降，家庭养老资源短缺。2021年全国“两会”期间，中国青年报社社会调查中心进行的《2021 年全国两会青年期待》调查结果显示，在养老方面，受访者表示面临的最大问题是没有时间和精力照顾老人，传统家庭养老功能日趋削弱。因此，激活社区居家养老服务供给手段，开发新型养老服务模式，实现社区养老的有效供给，以弥补家庭养老功能弱化是新时代城乡养老事业发展的显著要求。

（四）社区居家养老日益受到鼓励发展

近年来，各级政府加大社区居家养老服务设施投入，到2019 年底，社区养老照料机构和设施6.4 万个（其中社区养老照料机构8 207 个）；社区互助型养老设施10.6万个，共计床位336.2万张[6]。覆盖面进一步扩大，一些省份建设还在提速，如浙江省，截至2020年底已经建成1 105家乡镇（街道）居家养老中心，覆盖75%以上的乡镇（街道），计划到2021 年底，浙江省即可提前一年实现乡镇（街道）居家养老服务中心全覆盖目标。随着社区养老服务设施日益完善，老年人能够在家门口，在自己熟悉环境里，就近享受低成本、专业化服务，满足与家人团圆的情感需求，普遍受到欢迎。

二、社区居家养老服务供给的困境分析

由于我国人口老龄化速度较快，相比西方国家而言，可以说是未富先老，对养老问题的研究和养老模式的探索无论是从心理上还是从制度上、物质上都准备不足。

（一）社区居家养老服务机构自身能力缺失，服务供需失衡

一方面是承接社区居家养老服务的机构独立能力较差。养老服务机构更多的是承接政府购买的基本养老服务，对政府养老服务外包项目的依赖性较强，自主拓展养老服务市场方面的积极性不足，养老服务居家自费项目的市场有待进一步开拓。另一方面是社区养老服务的需求与供给失衡。目前承接社区居家养老服务的机构提供的服务内容主要是常规基础养老服务，比如家政和日常生活照顾等，在提供多种形式的养老个案服务、专业化的长短期照料、医养结合服务等方面，社会组织介入力度不足，专业化程度较低，对老年人的健康保健和护理需求，以及老年人智能产品使用需求等，不能及时回应和有效的服务供给，达不到老年人心理预期水平，老年人全方位的养老需求难以得到满足。

（二）社区居家养老服务的人员流动性大，专业水平不高

社区居家养老服务项目的开展是连续系统的过程，员工的经费的核算应综合考虑在前期老年人服务需求信息统计、实际养老服务的时长、后期资料总结等方面的总体劳动付出。而目前在很多养老服务项目的预算中，劳动经费核算忽略了非直接服务期间内的劳动付出。实际劳动投入和薪资不对等及薪资不具备竞争力，使得一部分员工缺乏服务积极性，养老服务组织难以招募并留住优秀员工，员工队伍的不稳定会直接导致养老服务质量的下降，并形成恶性循环。

养老服务从业者普遍存在社会认可度低、薪资待遇低等现实问题，对年轻优秀专业人才的吸引力较低，导致员工年龄层次呈现单一化特征，从业人员年龄结构以“4050”人员为主，他们大多之前从事与养老服务无关的工作，较少受过专业养老服务综合技能训练，缺乏康养、护理、医疗领域专业的基础理论知识，只能提供一些生活照顾类的服务，技术含量较高的服务往往无力提供。

（三）社区居家养老服务缺乏规范的建设标准

城市的老城区社区居家养老服务选址难、场地面积小、服务覆盖面窄，在新建城区，尽管政府把社区居家养老服务用房配置作为必要条件写入土地出让合同，并与房屋竣工一同验收，但大多房产商并没有按照“老年人方便”的原则提供服务用房，造成服务设施布局较分散，闲置率较高。有些已建成的社区养老服务设施功能设置单一，仅能提供文体娱乐、休闲交往等常规基本服务项目，多以老年人自行活动为主，缺乏管理人员的有效管理，最终发展成为一批具有共同爱好老年人的聚集地，无法满足不同老年人个性化多元化的养老需求。

（四）社区居家养老服务缺乏科学的监管评估手段

目前，对社区居家养老服务运行情况的评估多以传统的方式，定期实地抽查服务人次、服务内容和相关台账记录等，占用了养老员工大量时间准备材料，相对挤占了直接服务时间，严重影响了服务质量。传统评估成本高、耗时长、效率低，评估结果精确度差，缺少必要的监督技术手段，无法常态化监管一线服务过程。同时，服务监管评估手段的不完善极易导致多元供给主体间的责任推诿扯皮、服务内容交叉并造成资源浪费现象，养老服务的需求方的利益难以得到有效保障，约束力度不足也难以激励供给方持续提供让老人满意的养老服务。

三、社区居家养老服务供给的优化路径

2021 年3 月全国人大通过的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》对未来我国养老事业的发展，作了更加明晰、更加系统的规划和部署：“推动养老事业和养老产业协同发展，健全基本养老服务体系，大力发展普惠型养老服务，支持家庭承担养老功能，构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”[8]。

（一）充分发挥政府主导作用，增强统筹功能

养老服务作为一项公共服务，分为基本养老服务和非基本养老服务，政府要履行好基本养老服务职责的同时，还要发挥统筹功能，引导各类主体有序参与、各类服务行为规范有效，鉴于社区居家养老服务面广量大，政府在居家和社区养老服务体系构建中有不可替代的作用，也是其他机构和社会组织所无法比拟的独特功能[9]。

1.发挥政府规划引领作用。中央和地方各级政府每5 年都要编制经济和社会发展规划和各类专项规划，随着应对人口老龄化上升到国家战略，各级政府应当重视制订养老工作专项规划，尤其是社区居家养老规划更要注重实际、着眼长远、体现群众需求。

2.建立支持社区居家养老服务供给的政策体系。需要针对不同的养老人群，梯次落实政府保障责任。在居家养老服务中心建设运行、政府购买养老服务、培育和发展专业社会组织以及高龄、独居、困难等特定群体帮扶政策等方面要纳入基本公共服务范畴，科学系统制订财税支持、土地支持、人力资源支持等方面政策。资金投入要与经济社会发展相匹配，强化社区居家养老服务设施的建设，确保设施覆盖率，满足所有老年人就近养老需求。

3.因地制宜布局养老服务设施。一方面要科学规划社区居家养老服务功能设施建设，包括日间照料中心、助餐点、助浴点、嵌入式养老机构等建设，同时立足精细化布局，围绕区域性的养老需求评估进行规划建设。另一方面要加强老旧小区的老年活动场所协调设置以及新建住宅配套养老用房的规划设置，确保面积合理、功能多样、满足需求。

4.建立多元主体参与机制。其一是鼓励专业力量介入。扩大社会参与，引导更多养老服务企业和组织参与社区居家养老服务，整合挖掘养老机构、社会养老服务组织的人才和服务资源，将机构的专业服务注入社区居家养老服务，并借助专业力量，推动养老服务供给内容、数量、结构上不断优化。其二是引导互助式养老。借助社区资源，建立社区居家养老专兼职队伍，重视志愿服务队伍建设，大力倡导养老互助，譬如南京、上海等地推行的养老服务“时间银行”，引导低龄老人为高龄老人服务，可以弥补社区居家养老服务人力不足。其三是加大对老年人家庭成员和社区志愿者的免费培训。通过培训普及老年人生活照料、医疗护理、精神文化、心理指导、法律援助、临终关怀、急救急助等各个领域知识，提升专业照护能力。其四是健全家庭养老功能体系。父母抚养子女、子女赡养父母这是人类社会繁衍的道德基石，一旦秩序打破，社会问题就会层出不穷，这就是我国当前的现实[10]。应强调家庭养老功能，营造尊老孝亲的社会环境，发挥家庭养老的基础作用，大力倡导由家庭成员、朋友或者邻居等提供的包括生活护理、疾病护理、经济支持、精神和情感支持等非正式照顾，缓解社区居家养老服务的供给压力。

（二）大力培育和发展社会组织，提升专业能力

专业化的社会组织是社区居家养老的一支重要力量，欧美国家的分级照料体系就是依托专业社工来实现的，社会工作者可以利用专业的知识与技术，将非正规养老服务与正规养老服务有机融合，建设性的发展社区居家养老服务[11]。

1.坚持社会化运作，为养老服务市场化留出空间。政府应当界定自身职责，有所为有所不为，坚持优胜劣汰原则，引导更多具备专业化水平的社会组织承接居家上门服务项目，参与社区养老服务设施运作，同时相关主管部门要建立相应的评估标准和监管办法，让养老社会组织工作有章可循，提升社区居家养老的整体服务水平。

2.坚持专业化服务，增强社会组织自我发展能力。鼓励参与社区居家养老服务的社会组织拓展和优化服务项目，重视探索高层次服务项目，如文化教育、紧急呼叫、安全援助、康复护理、医疗保障、心理慰藉等，同时不断开拓自费市场，增强自我造血功能。社区养老服务组织应树立市场化运营理念，以专业化优势培育社区养老自费市场，对接不同社区的养老需求，利用市场机制推动养老服务供给侧结构的提质升级。政府应将养老自费项目占比作为政府招投标的首要指标，考核社区养老服务机构自费市场拓展工作，激活社区养老服务组织自我发展变革的能动性。

3.坚持品牌化战略，促进养老社会组织健康发展。大力引进全国各地品牌化、专业化、连锁化养老服务产业集团或组织参与本土企业或组织的养老服务竞争，为老年人提供个性化、专业化养老服务，倒逼本土养老服务企业或组织的成长。同时政府通过搭建养老从业人员培训平台、加大养老从业人员入职奖励等措施，促进地方养老事业的发展，积极支持地方中小企业或社会组织通过承接政府购买服务、兼并重组、连锁经营等方式发展壮大，打造地方社区居家养老服务品牌。

（三）有效整合各类资源要素，优化服务供给链

随着社区居家养老服务内涵的丰富和设施的建设，老年人享受到的服务种类也在不断增多，社区居家养老逐渐汇集了多种行政元素和社会资源。

1.政府整合链接资源。通过打造养老顾问、绘制区域性养老地图等方式，有效整合社区居家养老服务资源，增强对老年人的养老服务需求指引，让处于各个服务需求阶段的老年人足不出户便能得到养老服务方式和资源的指导与链接，逐步打造一批对老年人环境友好、设施友好的社区典型，实现社区与老人的双向友好，积极构建社区居家养老的良好生态。

2.建立分层分类服务体系。目前社区居家养老服务主要涉及活动场馆服务、助餐助浴服务、上门援助服务、适老化改造服务、长护险服务、夜间照护服务、养老服务时间银行等，服务主体主要为社区工作人员、养老服务组织以及社区志愿者。老人的服务需求种类并非单一，有的老人同时需要享受多重服务，因此了解老年人服务需求、按需提供服务将是未来社区居家养老服务的侧重发展方向。社区应当建立老年人个人档案，引入评估机制，建立服务目录清单，链接社区现有资源，为老年人制定动态的服务方案，将老年人纳入社区居家养老的整体照护体系之下，为其提供专业化、规模化、精准化、高质量的服务。

3.探索“物业+养老”模式。由物业提供社区居家养老服务，有着天然的优势。首先要形成社区、物业和社区居家养老服务中心（日间照料中心）的合力，明确实施内容和责任主体。其次是要搭建服务队伍，物业可招用养老专业人才直接为老年人提供服务，也可与专业养老服务机构签约合作采购服务。再次是开展社区的适老化改造，在社区的公共场所增设无障碍设施设备，为社区老年人提供出行安全保障，也可为老年人提供助餐、助浴、保洁、日间照料等养老服务。

（四）建立统一数据平台，实现精准供给

“互联网+养老”模式，已成为增强养老服务系统功能的重要方式。

1.建设养老服务大数据平台。目前养老服务的平台较多，如居家、社区、机构以及各种业务平台，但缺少整体性，数据未得到有效利用。政府应当以“智能化服务、大数据应用、全流程监管”为宗旨，打造覆盖养老服务所有环节的大数据平台，优化养老资源配置，为老年人或家属提供高效便捷的供需对接、质量评价、远程监测、数据分析等服务。此平台应当包括数据分析、数据集成和数据发布等，成为智慧社区居家养老的“大脑”[12]。

2.加强信息资源的互联互通。加强社区居家养老服务的信息共享，充分整合服务对象、养老服务组织机构、养老服务设施、社区服务设施及其他公共资源的服务信息，加强数据交互，打通养老各环节之间的信息壁垒，将社区居家养老服务与其他环节打通，实现各个年龄段即全龄化养老服务。

3.强化服务行为的监管。充分利用人脸识别、物联网、云计算等信息技术和智能硬件，替代传统的人工监管模式，对社区居家养老服务的补贴发放、服务结算等环节实行动态监管，对服务开展过程中产生的服务数据，实现可实时查询，可长期追溯，达到对社区居家养老服务的全流程监管。

4.提高养老服务效能。通过云计算和大数据等方式，将信息技术与养老服务工作相结合，高效调动社会各类养老服务资源，提高社区居家养老服务效能。为更好的掌握老年群体的服务需求，避免出现“银色数字鸿沟”，建立老年人使用智能产品帮扶工作机制，突出解决好支付问题、一键呼叫及服务项目形象化呈现问题，智慧化解决养老供需矛盾，打造养老服务的新模式，从而推动整个社区居家养老服务市场的发展。

（五）聚焦老年人健康需求，深化医养融合

随着老年人对医疗康复需求的加大，全面推进社区居家养老医养融合服务已是迫在眉睫。推进社区居家养老医养融合服务应着力从以下几个方面入手：

1.完善制度体系建设。政府应加强医养融合整体规划，出台社区居家养老医养融合实施细则及一系列配套政策，建立统一的养老和医疗服务标准及机构建设标准，促进医疗康复产业的发展。一是实施医养融合服务价格指导政策，制定上门医疗护理服务清单、质量标准和规程，探索开展“互联网+医疗护理服务”，为行动不便的老人提供上门服务。二是将医保支付延伸至社区居家医养融合服务机构，并在制度设计上对老年人适当倾斜，如提高报销比例、增加报销项目、增强医养融合吸引力等。三是推广长期护理保险，减轻老年人经济负担。四是厘清老年人医疗、护理和养老服务界限，降低医疗资源和医保基金损耗，支持医养结合发展。

2.建立部门协作机制。首先是社区医疗资源的共享。鼓励在社区设置护理站，支持由社区卫生机构承担医养融合职能，并且整合社区周边医疗机构等场地资源，改扩建成社区居家养老医养融合服务机构，政府给予审批手续简化、资金、设施设备、人力等支持；其次是护理员队伍建设。民政、卫健、社保等部门应当统一认定标准，统一组织考试，统一组织培训，为从业人员取得护理员资格证降低成本。

3.强化福利保障。一是加快推广上海、广州、重庆等地长期护理保险试点经验，建立可持续的筹资模式，制定合理的护理补贴标准以及上门服务时长，提高长护险综合保障水平。二是建立养老金自然增长机制，提高老年人养老服务消费能力。三是加大对高龄、慢性病、失能及特困老年人的救助，如健康救助、护理救助及特殊服务救助等，把社会救助与社会保险统筹衔接，进一步扩大医养融合服务消费群体。

4.加强人才培养。制定医养融合服务人才培养规划，建立全科医生、全科护士、老年医学、康复师及健康管理人员等培养体系，定期对护理员开展全员普及培训，切实提高护理员的专业技能水平和综合素质。同时，完善医养融合服务人员的资格认定、职称评定、技术准入及评先评优等人事管理制度，形成长效激励机制。