甲状腺结节的诊断与治疗

□天津市第五中心医院主任医师 姜云生

一、甲状腺结节

甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。

二、甲状腺结节的分类

①增生性结节性甲状腺肿；②肿瘤性结节；③囊肿；④炎症性结节。

三、甲状腺结节的临床表现

大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体格检查或自身触摸或影像学检查发现。当结节压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。

合并甲状腺功能亢进时，可出现甲亢相应的临床表现，如心悸、多汗、消瘦、多食、手抖等。

合并甲状腺功能减退时，可出现甲减相应的临床表现，如乏力、怕冷、少汗、懒言、精神不振等。

四、甲状腺结节的相关检查

发现甲状腺结节后应立即去正规医院内分泌科就诊，并按照医生安排完善相关检查：如甲状腺功能及甲状腺自身抗体、甲状腺球蛋白水平测定、甲状腺超声检查、甲状腺核素显像、磁共振（MRI）和计算机断层扫描（CT）检查等。对疑似恶性结节的还应做血清降钙素水平的测定及甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）。

五、如何区分甲状腺结节的良性和恶性

提示恶性病变可能的临床证据有：①有颈部放射线检查治疗史；②有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺癌综合征2型（MEN2）家族史；③年龄小于20岁或大于70岁；④男性；⑤结节短期内明显增大；⑥出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难；⑦结节质地硬、形状不规则、固定；⑧伴颈部淋巴结肿大等高清晰甲状腺超声检查。

提示结节恶性变的特征有：①微小钙化；②结节边缘不规则；③结节内血流信号紊乱。

以上三个特征特异性高，均达到>80%，但敏感性较低，29%～77.5%。单独一项特征不足以诊断恶性病变。但如果同时存在两种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%～93%。此外超声检查发现低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中；低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱等现象也应高度怀疑为恶性结节。甲状腺细针吸取细胞学活检是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。文献报道敏感性83%，特异性92%，准确性95%。怀疑恶性变者均应进行甲状腺细针吸取细胞学活检，还可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案。

六、甲状腺结节的治疗

1.甲状腺恶性结节的处理

绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时即已有远处转移存在，单纯手术难以达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗的方法。

2.甲状腺良性结节的处理

绝大多数甲状腺良性结节患者不需要治疗，需每6～12个月随诊一次，必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺细针吸取细胞学活检。少数患者需要治疗，目前的治疗方法有几种。

①左旋甲状腺素抑制治疗；②手术治疗；③超声引导下经皮酒精注射治疗；④放射性131碘治疗，放射性碘治疗目的是除去功能自主性结节。

3.可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节的处理

经甲状腺细针吸取细胞学活检检查不能明确诊断者，应重复甲状腺细针吸取细胞学活检检查。如果重复细胞学活检检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需要手术治疗。

4.儿童甲状腺结节的处理

儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15%。因此，对儿童甲状腺结节患者同样应行甲状腺细针吸取细胞学活检检查。当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。