成人全麻气管插管患者术后咽喉疼痛预防的证据审查及分析

王宜庭，时佳琪，蒋鹏，周英凤，朱丽群，曹松梅，米元元，包磊，周美云

全身麻醉气管插管操作会给患者带来一些气道并发症，护理不善会造成不良后果。术后咽喉疼痛(Post-operative Sore Throat，POST)是临床上已知的第八大全麻术后气道并发症[1]，一般出现在术后3 d内。研究证实，POST对患者的睡眠、进食等康复及满意度带来较大的影响[2-4]，并且80%患者主诉其为拔管后最为痛苦的反应[5]，目前尚缺乏有效及可靠的方式加以干预[1]。因此如何减少POST等有关呼吸道并发症是临床重要课题。鉴此，本研究通过i-PARIHS框架[6]，系统检索并获取国内外针对POST的预防及管理的高质量文献，制订审查指标，根据审查的结果，组织变革团队讨论障碍因素和促进因素，为临床更好地应用证据提供指引，以减少POST的发生。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究选择2020年9～11月入我院择期全麻手术共142例患者。纳入标准：择期行全麻气管插管；手术后当天能够顺利拔除气管套管；均知情同意。排除标准：因各种原因沟通不畅；术后出现严重不良反应；手术部位位于口咽喉及颈部者。剔除标准：研究中途退出本研究。患者男57例，女85例；年龄44～65(57.56±9.21)岁；其中肺手术25例，子宫手术31例，肾脏手术29例，腰椎手术28例，胃肠手术29例。上述科室护士115名、医生25名作为临床审查对象。医护人员的纳入标准：取得医护执业资格证书；同意本研究方案并配合执行者。

1.2方法

1.2.1组建循证团队 本研究共有20名成员组成多学科合作循证变革团队。其中护理部副主任1名(博士，主任护师)，负责本次项目的协调及统筹规划。循证小组副主任1名(本科，副主任护师)，负责项目开展及质量把控。麻醉科及病区主任3名(均为硕士，主任医师)，麻醉科及病区护士长4名(硕士1名，本科3名；主管护师1名，副主任护师3名)，麻醉科及病区医生6名(博士2名，硕士4名；主治医师4名，副主任医师2名)，负责本次项目的具体开展、科室协调、证据解读。循证护理学专家1名(博士，副教授)，负责文献评价质量把控及循证方法学指导。循证骨干3名(其中硕士2名，本科1名，均为主管护师)，护理在读研究生1名，负责文献筛查、证据提取、审查指标数据收集及分析等。

1.2.2审查指标的拟定与应用

1.2.2.1文献资料的检索及汇总 文献的纳入标准：研究类型为临床决策、推荐实践、最佳实践信息册、指南、证据总结、系统评价、专家共识，语种为英语或中文。排除标准：文献信息不全，文献类型为计划书、草案、报告书或摘要、文献综述等；进行文献质量评价后，评价结果不通过的研究。本研究通过循证护理的方法，通过中英文检索词分别检索相关数据库，最终共纳入18篇文献，分别为临床决策2篇[7-8]，均来源于UpToDate；指南1篇[9]来源于ASA；系统评价13篇[10-22]，其中1篇[10]来源于Cochrane图书馆，其余[11-22]来源于Pubmed；专家共识2篇[23-24]，均来源于医脉通。

1.2.2.2文献的质量评价及最佳证据和审查指标的形成 2篇临床决策[7-8]追溯原始文献，根据原始文献的类型采用相应的评价工具；1篇指南[9]采用《临床指南研究与评价系统》AGREEⅡ[25]进行评价；13篇系统评价[10-22]采用AMSTARⅡ[26]进行评价，2篇专家共识[23-24]采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)推荐的标准[27]进行评价。对最终获取的文献进行证据的提取及汇总形成证据初稿，由循证团队成员组织FAME(可行性，Feasibility;适宜性，Appropriateness;临床意义，Meaningfulness;有效性，Effectiveness)评价会及2次专家函询，最终获得最佳证据20条。循证团队组织多学科讨论会，根据最佳证据的内容逐条制订审查指标，最终获得审查指标16条。纳入证据及审查指标见表1。

表1 基于循证的POST预防及护理的最佳证据及审查指标

1.2.2.3证据的审查方法 2020年9～11月采用审查指标对142例患者进行审查，其中指标1～6通过查阅护理记录单，指标8、11～16通过现场调查，指标7、9～10通过查阅手术麻醉系统审查。同时使用问卷星对病区140名医护人员进行POST预防的知-信-行量表调研。知-信-行量表经2轮专家函询，总Cronbach′s α为0.873。量表由3个维度构成，其中知识维度25个条目，5级评分，总分75分；态度维度9个条目，5级评分，总分45分；行为维度8个条目，4级评分，总分24分。计算各审查指标的依从性结果(依从率=执行例数/调查的总例数×100%)，依从率<60%的指标通过多学科团队讨论并依据i-PARIHS框架，从I(Innovation，变革)、R(Reci-pient，接受者)、C(Content，组织环境等内容要素)方面进行障碍因素及促进因素分析，并拟定后续开展的干预策略。

2 结果

2.1证据审查结果 142例患者审查结果显示，拔管后POST发生率为41.55%。审查指标中1、2、6、8、9、10、11、12、14及16共10项执行率<60%，其中指标9、12的执行率为0，表明10项审查指标所对应的证据与实践之间存在着较大的差距。140名医护人员POST知识-态度-行为调查结果显示各维度得分均不高，其中知识(58.91±8.18)分、态度(35.30±4.57)分、行为(16.57±4.89)分。

2.2基于i-PARIHS框架的审查结果与对策 见表2。

表2 基于i-PARIHS框架的审查结果与对策

3 讨论

3.1制订科学的审查指标是证据实施的前提条件 循证医学内容之一是将证据应用到临床实际当中，以提高临床管理效果，因此如何有效衡量证据的应用或证据的落实率是循证护理的必要途径之一，也是重中之重。审查指标是基于证据的现有特征对临床实施者、实践对象、实践方法及实施效果进行审查，根据审查的结果来计算证据的落实率，并按照i-PARIHS框架理论从变革、接受者、组织环境3个核心要素分析本次障碍因素，形成促进因素并拟定临床策略[28]。本研究的审查指标是采用多学科合作的方式，从变革、证据接受者、受试者及组织环境等多个方面采用头脑风暴的方法进行收集并组织小组讨论、确定及专家评审，共制订出16条审查指标，涵盖了工具的选择、评估的时机、阳性问题的上报、插管的方法、具体的预防药物及使用方法、套囊监测方法及时机、拔管的具体方法及内容等，阐明“谁来做、做什么、如何做”等问题，体现了本项目证据审查的科学性与严谨性。

3.2知识缺乏及多环节因素是引起POST发生的重要因素 POST是接受全麻气管插管后患者最常见的并发症和令人痛苦的不良事件之一，在日间手术患者中表现得更为突出[29]。尽管临床上已经提供了许多预防方案，却很少引起人们的重视[30]。本研究发现POST的发生率较高，达41.55%，并且可持续2～3 d，这与Biro等[4]研究结果相似。因此临床医护人员应该重视并积极采取措施避免POST的发生。从临床审查结果显示，插管前麻醉科医护在选择合适导管的方法、导管的处理、气囊压力的评估时机及测压方法、吸痰时压力的选择等措施的依从率不足60%，其中有2项指标依从率为0，这可能与医护人员对于POST的预防知识知晓不全等因素有关。本研究医护知-信-行调查显示各维度得分均不高，说明临床医护对于相关的证据知识掌握不足、细节关注度不够、证据应用率不高。同时文献指出一些常见的手术类型如肺切除、腹腔镜手术及腰椎手术等，需选择管径较粗甚至是双腔支气管导管，插管难度较大、插管后为达到良好的通气条件如需不断调试、术中体位调整较多及时间较长均会造成套囊压力等变化异常、手术及气管导管刺激引起的气道分泌物较多、吸痰频繁等[31]，这些均会导致术后POST发生。这也进一步说明了既往单一的干预措施[4]对POST治疗效果不佳的原因。因此通过临床审查把握现况，揭示当前的薄弱环节，了解证据与实践之间的差距，是临床证据成功转化的重要保障。

3.3建立规范的障碍因素分析及多学科合作是确保证据高效实施的重要保障 本研究从最佳证据内容及障碍因素中可以看出，POST的预防涉及到术前-术中-术后，涵盖了术前评估、插管管理、气道管理、拔管操作等多项内容，证据的实施者也包括麻醉医生、麻醉护士、病区的管床医生及责任护士等，因此实施效果会受到临床多个科室组织环境、实施者接受程度及变革因素的影响。本研究结果显示，缺乏POST评估相关系统、证据与临床工作环境相冲突、医护相关的知识水平不足、缺乏有效的多学科或团队协作、医院缺乏相关的疾病治疗支持系统、设备及流程等是主要的障碍因素。因此POST预防的证据实施需要从信息化、证据条目解读及培训、设备购买、制度流程优化等方面开展。这些均需要多学科共同参与，从各环节进行审查及障碍因素分析，系统地探讨实施过程中的困难，群策群力，更确切地让证据“落地”，方能为高效实施证据提供保障。

4 小结

本研究以循证方法系统检索POST的预防及护理相关文献并形成最佳证据，规范地建立审查指标，根据基线审查的结果发现证据应用的主要障碍因素，希望将对策运用于临床并开展多中心的临床转化研究，进一步验证证据应用效果，并为形成相关的制度规范及管理路径提供依据。