范永升教授运用通阳法治疗风湿病学术经验探析

金萌 王银兰 刘艳 李正富 范永升（指导）

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.嘉善县中医医院 3.浙江中医药大学附属第二医院

范永升教授是首届全国名中医、岐黄学者、浙江省中医药学会会长，从事各类风湿免疫性疾病的临床、教学、科研工作已有40余年，对于风湿病的诊治经验颇丰。笔者有幸跟其学习，受益匪浅，现整理范永升教授运用通阳法治疗风湿病的临床验案，对其诊疗思路和经验加以探析，供同道参考借鉴。

1 通阳法的理论溯源

《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”阳气在人体中起着至关重要的作用，人体内的阳气同自然界中的阳气一样，运行不息，通过升降出入，发挥气化、防御、温煦、固摄等功能，若阳气郁遏不畅则生诸症。通阳法，通，有通透、通达之意，与“温阳”只有一字之差，但“温阳”侧重于以补阳的方式治疗阳虚证，而通阳法是指运用祛湿、活血、理气等方法，使被郁遏的阳气通达舒畅，气血运行恢复正常，从而达到治疗阳郁病证的目的。

通阳法最早见于《中藏经》“灸则起阴通阳”[1]，明确记载于 《临证指南医案》“通阳必用辛热”[2]。其虽不属于中医常用“八法”，但贯彻于“八法”之中，正如《医学心悟》所言：“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉。”[3]《伤寒杂病论》中治疗“阳郁厥逆”“手足厥冷”之四逆辈，治疗“阳微阴弦之胸痹”的瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤等，具体治法虽不同，但均用以治疗阳气不通所致病症，故可概括于通阳法之中。

2 风湿病运用通阳法的意义

风湿病属于中医 “痹证”“风湿痹病”“历节病”等范畴。《素问·痹论篇》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”指出风寒湿三气是引起风湿病的外因。《灵枢·百病始生篇》又云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”表明正气不足是引起风湿病的内因，亦为发病的重要原因。肝肾不足、气血亏虚，风寒湿邪侵袭人体肌肉关节，致使体内阳气郁遏，失于宣畅，则气血运行不通，筋脉失养不荣，从而出现身体疼烦等病症。因此后世医家多认为肝肾亏虚为致痹之本，风寒湿为标，故多采用补肝肾祛风湿之法。

然“痹本阴邪”[4]，风寒湿邪侵袭会进一步损伤阳气，故范教授认为阳气充足且畅通是治疗痹证的关键。《素问·生气通天论篇》提到“阳气者，精者养神，柔则养筋”，阳气畅通，气血正常运行，筋脉得以濡养，痹证方能缓解。因此，范教授在治疗风湿病时，常以通阳为切入点，根据患者的临床表现，灵活运用祛湿、活血、理气、祛风等治法以通阳行痹。

3 通阳法在风湿病中的运用

3.1 祛湿通阳法 从湿邪的致病特点上来讲，湿性黏腻、重着、趋下，故湿邪为病，往往病程较长，缠绵难愈，且易阻滞气机，导致人体气机不畅，升降出入失调；同时湿邪聚而为痰，随气流行，或停积局部，进一步妨碍气血运行。叶天士[5]在《温热论》中提出湿温病的治疗原则为“通阳不在温，而在利小便”，同时也拓宽了对水气为患之类杂病的治疗思路。范教授结合前人经验及自身诊疗体会，临床常在苓桂术甘汤、三仁汤的基础上化裁，以祛湿通阳。

临床上，遇胸闷心悸、水肿，口淡、口不渴或口渴不欲饮，舌胖大、有齿痕，舌淡红苔滑腻或白腻为表现的脾虚湿盛者，范教授常以苓桂术甘汤为基础方以通阳化饮、健脾利水。此方源于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”以及“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”。方中重用茯苓，以健脾利水渗湿；桂枝辛温为臣药，通阳利水、平冲降逆、温通经脉，配合茯苓温化水饮、疏泄小便以除痰饮之根；白术为佐药，可与茯苓相须为用健脾祛湿，以治生痰之源，与桂枝同用以温阳健脾；炙甘草用于本方，上可助桂枝以温补中阳，中可合白术崇土以制水。若患者症见阳虚明显，体内寒邪较重，四肢沉重疼痛或腰膝酸软、畏寒肢冷，舌质紫黯、苔白润，范教授常在苓桂术甘汤基础上加入少量附子、干姜以增温阳散寒之效，取真武汤之义，方中附子大辛大热为君药，可上助心阳、中温脾阳、下壮肾阳，干姜温阳化饮，通阳温阳与利水并用，可济火镇水。若湿邪郁而化热，表现为关节红肿热痛者，加入豨莶草、土茯苓、石膏、苦参等清热除湿药物；若湿邪凝聚成痰，瘀滞经络，如梅核气、甲状腺结节等，佐以化痰散结之品，如半夏、胆南星、夏枯草、浙贝母、瓜蒌皮等。

若见患者头痛恶寒，肢体倦怠，皮肤瘙痒，胸闷不饥，午后身热，脘腹胀满，大便溏泻，舌淡红或红，苔白腻或黄腻等湿邪弥漫三焦的症候时，范教授常以三仁汤为主方宣畅气机、清利湿热。三仁汤始载于清代吴鞠通的《温病条辨》，具有分消走泄、通行气机的特点，其中杏仁宣利肺气以开上，蔻仁芳香醒脾以畅中，薏苡仁甘淡渗利以疏下，三仁为君药畅气机、利三焦，三焦通则气行畅。临床上范教授常重用薏苡仁30g、滑石粉24g以增强化湿健脾利小便之效，且更喜用厚朴花以化湿，因厚朴花相对于厚朴较为平和，功能更偏于中上焦，与半夏相须为用，可共奏行气化湿除满之效。

若患者表湿较重，范教授方药多用麻黄、桂枝、细辛、羌活等发散之品，使阳气通畅、邪从表散。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》对此亦有论述：“若治风湿者，发其汗，但微微欲似出汗者，风湿俱去也。”

3.2 活血通阳法 叶天士云“久病入络”，风湿痹病日久，气血亏虚，营卫不和，皮肤、肌肉、关节常因痹阻不通出现麻木不仁、疼痛等，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病等风湿病常伴有多关节疼痛、肢体麻木不仁、雷诺现象等，此属阳虚寒凝、血虚寒厥证。范教授在临床上辨治该病证时，常投黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤加减以益气通阳、活络散寒。

二方皆由桂枝汤化裁而来，桂枝汤可调和营卫、补益气血，桂枝又可温通经脉、通阳化气。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”黄芪桂枝五物汤中以甘温之品黄芪为君药，主治气虚血弱、血行不畅导致的肢体麻木，《金匮要略论注》云“立法之意，重在引阳，故嫌甘草之缓，不若黄芪之强有力耳”[6]，亦强调了黄芪通阳的作用，加之与桂枝相合，增强了通阳益气之效；方中倍生姜，重在辛散通阳行痹，如黄元御[7]言：“倍用生姜，通经络而开闭痹也。”范教授在临床应用此方时桂枝用量相对较少，芍药量常常倍于桂枝，有黄芪建中汤之方义，并改生姜为干姜，加用炙甘草健脾和中，同时重用黄芪多达30g，充分体现了温中扶阳的学术思想[8]。

当归四逆汤则更适用于手指麻木、寒冷疼痛，或出现雷诺现象等血虚寒厥证。如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治法》所云“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥”以及“手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。方中用当归、桂枝辛温相伍以温经通脉，当归与白芍合用可养血补血，桂枝配细辛以增温经散寒之用，通草通利血脉，甘草、大枣补气健脾，全方温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。

风湿病患者易久病成瘀，因此临床辨治该类患者时，范教授常将活血通阳思想贯穿其中，在投用活血化瘀药时常选用当归、川芎、丹参、片姜黄等血中之润剂，其中川芎上行头目，中开郁结，下调经水，可通三焦阴凝黏滞之痹，临床常用12～30g；而三棱、莪术等破气之品易损伤正气，因此使用较为谨慎。此外，范教授还喜用血肉有情之品，对于体质强壮者，常投以蜈蚣、全蝎等虫类药物；而对于体质较虚者，则用蕲蛇、乌梢蛇等，在搜剔络邪之余尚有补益之效。

3.3 理气通阳法 风湿病临床上亦多见肝脾不调患者，其通常表现为四肢逆冷或不温、情志不畅，或抑郁，或焦虑，时有胁肋胀痛、口干口苦、体倦乏力、面色少华、舌质红、苔薄白、脉弦细，此乃“久病致郁”，肝失疏泄，肝脾不和，气机运行失常，阳气不得外达所致。范教授认为此证需疏肝解郁、调和肝脾，临床常以四逆散辨治。《伤寒论·辨少阴病脉证并治法》曰：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重，四逆散主之。”此方可行气导滞，用于阳郁厥逆证。方中柴胡疏肝解郁，透达阳气；原方枳实行气导滞，与柴胡合用可增强调畅气机之功，而范教授更喜用炒枳壳，其较枳实行滞消胀、理气宽中的功能更佳；芍药可养阴柔肝以健脾；炙甘草可健脾和中。四药合用可疏肝理气和胃、宣发阳气，使全身气机通而不滞，从而恢复人体四肢正常的温煦功能。

风湿病患者情志不畅，肝气犯胃，会进一步影响脾胃功能，且患者常年服用激素、非甾体类抗炎药等西药，以及雷公藤、独活等辛散峻猛的中药，亦会影响脾胃运化功能。《素问·太阴阳明论》云：“四支皆禀气于胃……今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气……故不用焉。”脾胃作为生气之源，运化失常，气血生化无源，四肢肌肉关节亦不得濡养，因此范教授在平素临证处方用药时也常顾及脾胃运化，常加入健脾助运、理气和胃之药为佐使，如疏肝理气和中之佛手，疏肝和胃化滞之沉香曲；再如鸡内金一味，《医学衷中参西录》云：“鸡内金，鸡之脾胃，中有瓷、石、铜铁，皆能消化，其善化瘀积可知……为消化瘀积之要药，更为健补脾胃之妙品，脾胃健壮，益能运化药力以消积也。”[9]范教授认为，痹证日久，多伴瘀血，因此鸡内金颇为对证[10]。

3.4 祛风通阳法 风为百病之长，寒邪、湿邪多依附于风邪侵犯人体，痹阻关节，从而导致阳气不通，因此范教授在风湿病临床辨证用药时，对于关节游走性疼痛、沉重者，常加络石藤、海风藤、青风藤、雷公藤等藤类药物，以及独活、羌活、藁本、川芎、防风等“风药”。范教授认为藤类药物如人之经络缠绕纵横交错，其能入络，络能通脉，能起到祛风通络、舒筋止痛、引药直达病所的作用；而风药与风性相类，具有辛香走窜的性质，能行能散，也能如藤类药物发散郁滞，使气机条畅，同时风药多辛香温燥，既有燥湿之功，又可振奋脾阳，脾阳健运，以除湿邪，以进一步起到畅通阳气的功能。

范教授临床运用风药，除借用其祛风胜湿之效外，还结合“同气相求”理论，灵活借用其开郁之作用。风也，春也，木也，风药性升散，可借风药疏散之性以疏肝理气。临床上遇久病成郁、食欲不佳或胸胁满懑、口干口苦、性情急躁的风湿病患者，范教授常认为此类患者脾不升清，肝不疏泄，阳气郁遏日久而生热化火，“木郁达之”“火郁发之”，以风治之，因此范教授辨证用药时也常投入几味风药以畅通三焦，发散郁火，疏肝理气，从而达到通畅阳气的目的。

4 验案举例

2020年7月3日二诊。患者自诉双手食指远端关节肿痛明显改善，无皮温升高，右足趾、双膝关节疼痛缓解，仍有右足跟部疼痛伴活动不利，伴上腹部疼痛不适、多言忧虑，食欲一般，大小便正常，睡眠质量一般，舌质淡，舌体胖大，苔薄腻，脉沉细，上方黑顺片6g改为9g，麸白芍20g改为30g，加炒葛根30g、盐杜仲30g、佩兰10g。继续服用14剂，服法同前。

2020年7月16日三诊。患者诉右足跟疼痛较前明显缓解，偶感足跟麻木，双手食指关节、双膝关节及右足趾疼痛明显减轻，双下肢活动较前好转，无上腹部疼痛不适，食欲可，大小便正常，寐可，舌质淡苔薄脉细。续服上方巩固疗效。

按语：此案例患者西医诊断为类风湿关节炎，中医属“尪痹”范畴，就诊时症见多关节游走性肿痛，怕冷，舌质淡红，有齿痕，综合舌脉属于阳气虚弱、寒湿痹阻证候表现，阳虚不能化气，湿邪弥漫，阻滞气机，易致阳气不通，继而化热，因此患者偶有自觉皮温升高。究其发病诱因，因产褥期过多接触凉水引起，因此范教授以苓桂术甘汤合真武汤以温通阳气、化气行水。同时患者性情急躁，合用甘麦大枣汤养心安神。方中加薏苡仁以助苓桂术甘汤健脾化湿，乌梢蛇祛风通络，佛手疏肝健脾，独活祛风除湿、引药下行。二诊患者关节肿痛明显改善，无皮温升高，但综合舌脉，体内湿气仍偏重，增加附子剂量以散寒通阳，芍药加量以缓急止痛，佩兰和中化湿，杜仲补肝肾强腰骨祛风湿，葛根增强解肌通络功效。方药对症，标本兼顾，临床疗效显著。

5 结语

风湿病属于中医痹证范畴，临床上多采用祛风湿补肝肾之法，而范教授认为痹证属于阴邪，风寒湿邪侵袭人体会进一步损伤阳气，阳气虚弱，失于宣达畅通，则气血运行不畅，筋脉失养不荣则痛，因此范教授在辨治风湿病的过程中，多重视阳气的充足通畅，认为“阳气者，精者养神，柔则养筋”，临床治疗中常以通阳为切入点，灵活运用苓桂术甘汤、三仁汤等为基础方以祛湿通阳，运用黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤等以活血通阳，运用四逆散为基础方以理气通阳，临证灵活选用雷公藤、防风等祛风药以通阳行痹，并根据临床症候不同，处以相应药味加减，临床疗效显著，值得临床实践学习。