新产程标准下产程中转剖宫产影响因素研究进展

刘源瀛，王永清

剖宫产是解决难产及严重母儿并发症的有效手段，具有医学指征的剖宫产能够降低母儿的发病率和死亡率，但没有证据表明，无指征的剖宫产对母儿有利。随着我国二胎政策的放开，越来越多的产妇愿意尝试阴道分娩，以避免剖宫产后再次妊娠及分娩时出现瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘和子宫破裂等并发症。如何降低首次剖宫产率，提高阴道分娩率，是目前产科医生工作的重要目标。

2014 年7 月，中华医学会妇产科学分会产科学组根据国内的实际情况发布了《新产程标准及处理的专家共识》，对产程时限的标准进行了变更，在确保母儿安全的情况下，减少产程中人工干预，给产妇充分试产的机会，阴道分娩率明显上升，有效降低了剖宫产率。但由于新产程在各个期的时限均延长，新产程标准是否会增加产后出血、新生儿窒息等不良妊娠结局，在临床实践中仍然存在争议。与择期剖宫产相比，长时间试产后中转剖宫产术后出现母儿并发症的风险更高，产后出血风险增加，术后更容易出现尿潴留、胃肠胀气和感染等情况，而且住院时间延长，同时产妇经历了分娩阵痛和剖宫产手术，更容易产生精神心理创伤，严重者甚至影响正常的工作和生活。新产程标准仍需要在临床中进一步实践验证，在产程中识别和关注高危因素，努力在产程中把握好剖宫产的手术指征和时机，是降低剖宫产率、减少产后并发症及新生儿不良结局的关键。现就新产程标准下产程中转剖宫产的影响因素进行综述。

1 产程标准的变迁

20 世纪50 年代，Friedman[1]分析总结了500 例初产妇的产程进展情况，并绘制了产程曲线图，成为最早应用于临床的经典产程曲线图。随着社会的发展，婚育年龄推迟，孕产妇及新生儿体质量逐渐增加，伴随着硬脊膜下神经阻滞技术在分娩过程中的应用和产程中干预措施增加，学者们发现Friedman产程标准的时限相对较短，许多初产妇由于产程进展异常而中转剖宫产终止妊娠，导致剖宫产率增加，再次妊娠时，以瘢痕子宫为指征的剖宫产明显增加，发生胎盘植入、子宫破裂和瘢痕妊娠等风险增加，Friedman 的产程曲线已经不能很好地适用于现代的产程管理。

2010 年，Zhang 等[2]分析了美国62 415 例单胎、足月、头位、自然临产、阴道分娩且新生儿结局无异常的初产妇的分娩过程，绘制了新的产程曲线，并与经产妇的分娩过程进行了对比，结果发现，与旧产程曲线相比，新产程进展相对缓慢，无论是经产妇还是初产妇，在宫口开大＜6 cm 时，宫口扩张速度相对缓慢；宫口扩张6 cm 后，扩张速度明显加快，但经产妇的宫口扩张速度明显快于初产妇。基于Zhang 等[2]的研究，2012 年，美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACGO）、美国母胎医学会（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）等联合提出了“新产程标准”。2014 年，中华医学会妇产科学分会产科学组综合上述标准及国内外的高质量文献，达成了我国的新产程标准及处理的专家共识。新产程标准在对第一产程处理中，不再将潜伏期延长作为剖宫产的指征；将引产失败定义为破膜后缩宫素至少静脉滴注12～18 h 未临产；在除外头盆不称和可疑胎儿窘迫后，潜伏期缓慢但有进展的第一产程也不作为剖宫产的指征。活跃期的定义由原来宫口开3～4 cm 变更为宫口开6 cm，对活跃期停滞的诊断考虑了宫缩情况，若宫缩正常，宫口停止扩张＞4 h；若宫缩不佳（破膜且宫口扩张＞6 cm时）以宫口停止扩张＞6 h 为标准。第二产程中，接受分娩镇痛初产妇产程可达4 h，经产妇3 h，未接受分娩镇痛初产妇可达3 h，经产妇2 h。同时取消了滞产的概念。

新产程标准实施给予产妇充分试产的机会，减少产程中的干预，其主要目的是在保证母儿安全的前提下，促进阴道分娩，降低剖宫产率，尤其是降低首次剖宫产率。临床实践发现，新产程实施后整体剖宫产率下降，剖宫产的指征发生了变化，产程进展异常、相对头盆不称为指征的剖宫产明显减少，但是以胎儿窘迫为指征的剖宫产率显著增加，成为最常见的剖宫产指征[3]；以产程中发热为指征的剖宫产也明显增加[4]。关于新产程标准实施后产后并发症的研究，结论各不相同。部分研究认为，产后出血、尿潴留、会阴裂伤、产钳助产和转新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）等并发症发生率增加；但亦有研究认为，新产程标准的实施并不增加产后出血的风险，对新生儿结局、会阴侧切、会阴裂伤及产钳助产的影响与旧产程标准相比无明显差别或有所下降。

Zhang 等[2]的产程曲线是以自然临产、具有正常妊娠结局孕产妇为研究对象绘制而成，我国新产程标准的制定参考了Zhang 等[2]的产程曲线，更适用于我国正常健康人群。但是，对于接受引产但有高危因素的人群，比如合并糖尿病或子痫前期的患者，新产程标准是否完全适用，是否应该严格按照新产程标准管理，仍然是临床实践中值得考虑的问题，有待于进一步的研究验证。

2 产程中转剖宫产的影响因素

产程标准是基于群体所描绘的产程进展的趋势。阴道分娩的成功需要母体、胎儿各方面的相互协调，是一个动态变化的过程，当具体到某一个体时，由于个体差异的存在，产程进展也各不相同。国外已有相关文献研究足月初产妇引产后中转剖宫产的危险因素，研究发现，孕产妇的年龄、身高、孕前体质量指数（body mass index，BMI）、孕龄、胎儿体质量及引产前宫颈长度等与中转剖宫产的风险相关，并建立了相关的预测模型，从多维度评估某一个体接受引产后中转剖宫产的风险。但目前这些模型都未在临床上大规模使用，这些基于国外人群的研究是否适用于我国仍需要进一步大规模的研究论证。明确产程中转剖宫产的危险因素并建立相关的预测模型，能够帮助临床医生准确识别产程中转剖宫产高风险人群，在产程中加强监护，重点评估，适当干预，降低产程中转剖宫产率，保护母儿健康。

目前已知的中转剖宫产的高危因素包括孕妇的客观指标，如身高、年龄、BMI 和产次等；产前及产程中的干预措施，如引产方式、分娩镇痛等；以及胎儿因素如孕周、头先露异常、新生儿性别及体质量。

2.1 孕妇年龄随着二胎政策的放开，孕产妇的年龄整体呈上升趋势。孕产妇的年龄越大，产程中转剖宫产的比例越高。Marconi 等[5]研究显示，对于年龄大于40 岁的经产妇，无论是自然临产或接受引产，其中转剖宫产的风险与25～29 岁经产妇相比增加2倍。在初产妇中，这种风险同样随着年龄的增长而增加，当年龄大于40 岁时，风险增加1 倍。Bergholt 等[6]研究亦显示，对于足月头位的初产妇，随着年龄的增长，引产后中转剖宫产的风险增加。另有多项研究结果提示，随着年龄的增加，与产程停滞或胎儿窘迫有关的产程中转剖宫产增加。

随着孕产妇年龄的增加，其组织器官弹性下降，子宫肌层对缩宫素的反应性和敏感性不断降低，宫颈的扩张相对较慢，体力相对下降，接受引产的概率增加，同时更容易出现大于胎龄儿及小于胎龄儿，导致试产失败中转剖宫产的概率增加。此外，高龄产妇，尤其是由于不孕不育因素通过辅助生殖技术助孕的产妇，可能由于对“珍贵儿”的期望值高，产程中稍有异常就拒绝继续试产，从而导致产程中转剖宫产率增加。

2.2 孕前BMI随着生活水平的提高，孕产妇肥胖越来越常见。Lauth 等[7]的研究显示，孕前肥胖降低了自然分娩率，增加了引产率和紧急剖宫产率。Yeşilçiçek Çalik 等[8]根据孕前BMI 水平将产妇分组，各组中经产妇和高龄妇女在妊娠期间体质量增加均高于初产妇和年轻妇女，且BMI 随着年龄和产次的增加而增加。

孕前肥胖妇女盆底组织肥厚、腹部脂肪堆积导致腹肌收缩力相对较差，且阴道内脂肪组织堆积，软产道空间相对狭小，易造成试产失败中转剖宫产。孕期超重的妇女分娩巨大儿的概率增加，因相对头盆不称、肩难产、产程延长和宫缩乏力等因素中转剖宫产的风险明显增加。肥胖孕妇的宫颈松弛度随孕前BMI 的增加而降低，宫颈扩张速度降低，同时发生早产胎膜早破的风险高于正常体质量者，这些可能会导致肥胖孕产妇产程时间延长，宫内感染的概率增加，从而增加产程中转剖宫产的风险。

2.3 孕妇身高孕妇的身高是剖宫产的保护因素，身高越高，阴道分娩的成功率越大。多项研究显示，身高与子痫前期、小于胎龄儿、胎儿生长受限、妊娠期糖尿病及剖宫产风险呈负相关，身材矮小的孕妇发生急诊剖宫产及选择性剖宫产概率增加。Mogren等[9]的研究显示，随着产妇身高的增加，剖宫产的风险降低，在调整了产妇BMI、年龄、孕周、产次、新生儿体质量和出生国家等因素后，这种影响依然存在，因此产妇身高应该作为与产妇年龄和BMI 同等重要的评估因素，应用于临床分娩评估中。

2.4 新生儿体质量及性别随着胎儿体质量的增加，分娩过程中可能出现肩难产、新生儿臂丛神经损伤等风险，产钳助产、中转剖宫产的风险相应增加。但新生儿体质量是否是中转剖宫产的独立危险因素，目前仍存在争议。Froehlich 等[10]研究显示，无论是通过超声或临床评估的预测胎儿体质量，都与中转剖宫产率具有相关性，预测胎儿体质量越大，剖宫产的概率越高，这种相关性在控制了与剖宫产风险增加的相关影响因素后也依然存在。Muto 等[11]研究显示，产程中急诊剖宫产的独立预测因素包括分娩时肥胖、妊娠期高血压疾病和大于胎龄儿。但在分娩前，新生儿体质量只能依靠超声测量预测，或根据孕妇宫高腹围及产科医生的临床经验进行估算，预测胎儿体质量可能与实际出生体质量有较大误差。

多数研究认为胎儿生长受限是产程中转剖宫产的危险因素。Chauhan 等[12]对小于胎龄儿与正常体质量的胎儿分娩前1 h 的胎心监护进行分析认为，小于胎龄儿胎心监护更容易出现变异减速，以胎儿窘迫为指征的中转剖宫产率增加。小于胎龄儿多由母体、胎儿、胎盘和脐带因素导致，可能存在轻中度的慢性缺氧，在阴道试产的过程中，更容易出现胎心率的异常而导致产程中转剖宫产。

新生儿性别影响阴道试产中转剖宫产率，男婴发生中转剖宫产的概率更高，这与男婴的平均出生体质量高于女婴有关。男性胎儿产生的雄激素与母体内抗原拮抗，使胎儿胰岛素、类胰岛素样生长因子的代谢失衡，导致男性胎儿发生巨大儿的风险增加。由于我国禁止进行胎儿性别鉴定，新生儿性别虽然是中转剖宫产的危险因素，但在分娩前仍属于未知因素。

2.5 分娩孕周、产次分娩孕周及产次对剖宫产率亦有影响。Heffner 等[13]的研究显示，初产妇在孕36～40 周剖宫产率较低，超过孕40 周后剖宫产风险增加，经产妇孕周超过孕41 周剖宫产风险增加。Pfützenreuter 等[14]的研究显示，足月妊娠中孕周大于41 周并不增加剖宫产的风险，而早产的剖宫产风险明显降低。分娩孕周对剖宫产的影响可能是由于随着分娩孕周的增加，胎儿的发育更加成熟，体质量增长，头颅骨质变硬，在分娩过程中骨质重叠较差，增加产程中因相对头盆不称为指征的剖宫产；此外，随着孕周的增长，部分孕妇的胎盘功能减退，羊水量较少，胎儿储备能力下降，分娩过程中更容易出现胎儿窘迫而中转剖宫产。与经产妇相比，初产妇整体的产程进展不同，宫口扩张速度相对较慢，产程时间长，由于未经历过分娩，对分娩的恐惧都会增加产程中转剖宫产的风险。

2.6 分娩镇痛分娩镇痛能够有效缓解分娩疼痛，降低无指征的剖宫产率，改善母婴结局。但曾有研究显示，过早的启动硬膜外镇痛会增加剖宫产率。随后，Wong[15]的研究发现，潜伏期镇痛需求增加，多与巨大儿、胎位不正和胎头旋转不良等产科因素有关，而与分娩镇痛无关。杨同文等[16]对分娩镇痛时机的Meta 分析认为，产程早期启动硬膜外麻醉并不增加剖宫产率、产钳助产率及产后出血情况，且能缩短第二产程。

但硬膜外分娩镇痛出现产程中发热的概率增加[17-18]，其机制尚不清楚。分娩镇痛不增加产程延长为指征的剖宫产，但可能会增加因产程中发热为指征的剖宫产。分娩镇痛对产程中转剖宫产的影响，仍需要进一步大规模的研究探索。

2.7 引产引产是指妊娠满28 周后，通过人工的方式启动子宫收缩以促进分娩。引产时机、引产时长和引产方式等方面都可能影响剖宫产的风险。孙雯等[19]基于Robson 分类分析不同类型阴道试产失败中转剖宫产时发现，引产失败中转剖宫产的概率是自然临产者的近3 倍，成为第一产程剖宫产的主要原因之一。Muto 等[11]对963 名高龄初产的亚洲女性的研究发现，孕妇年龄≥40 岁、BMI≥25 kg/m2、妊娠期高血压疾病、大于胎龄儿和引产是中转剖宫产的独立危险因素，其中引产对产程中转剖宫产的影响最大。但Middleton 等[20]的系统综述表明，与足月自然临产相比，在孕足月或过期妊娠后接受引产的剖宫产率及围生儿死亡风险均较低。Grobman 等[21]开展的多中心研究显示，对低风险初产妇于孕39 周引产并不增加围生期不良结局，并能够降低剖宫产率。初产妇与经产妇接受引产后中转剖宫产的风险亦不同，多项研究表明，初产妇接受引产后中转剖宫产的风险更高，而经产妇则风险相对较低。引产时长同样影响剖宫产率，引产时间越长，特别是潜伏期延长，引产失败的风险就越高。Grobman 等[22]的研究表明，潜伏期＞15 h 的引产增加了引产失败的风险，并在随后进展为产程中转剖宫产。Pfützenreuter 等[14]对接受引产后发生产程中转剖宫产的研究中发现，引产时间＜12 h 或＞36 h 都增加产程中转剖宫产的风险。

2.8 胎膜早破胎膜早破是指临产前胎膜自然破裂。多项研究认为，胎膜早破是影响剖宫产的危险因素，且胎膜早破时间越长，阴道试产的成功率越低，中转剖宫产的风险越高。这可能是因为：胎膜早破最常见的病因是生殖道感染，随着破膜时间的延长，发生宫内感染的概率增加，宫内感染引起宫缩乏力、产程延长，同时可能降低宫颈对缩宫素的反应，使宫颈扩张缓慢；另一导致胎膜早破的常见原因是胎膜受力不均，这提示可能存在胎位异常、头盆不称等不良因素，导致胎儿先露部与骨盆入口衔接不佳，而羊水量的减少导致子宫壁紧贴胎体，影响产程中胎头的旋转[23]，且破膜后由于缺少前羊膜囊的楔形扩张宫颈作用，宫颈扩张缓慢，临产后容易出现脐带受压、宫缩不协调和胎儿窘迫、产程停滞等情况，增加产程中转剖宫产的风险。

2.9 头先露异常研究认为，头先露异常是产程中转剖宫产的独立危险因素[24]。头先露异常提示可能存在相对头盆不称、宫缩乏力，在产程进展中，胎头俯屈不良可能导致胎头下降异常，胎头不能紧贴宫颈，宫颈扩张缓慢，产程延长或停滞，虽然在产程中可以通过改变体位、加用缩宫素和旋转胎头等措施逆转头先露异常，但相比正常头先露，头先露异常中转剖宫产风险增加。

2.10 其他研究表明，妊娠期高血压疾病和糖尿病是中转剖宫产的独立危险因素。对于合并妊娠期高血压疾病及糖尿病的孕妇，其阴道试产时间不宜过长，需酌情放宽剖宫产指征。在阴道分娩过程中，长时间的阴道试产，孕产妇进食不足、休息差，伴有精神紧张及宫缩痛，在产程中容易出现脱水、电解质紊乱甚至代谢性酸中毒，影响胎盘、子宫的血液灌注；同时有研究发现，疲劳及紧张导致产妇体内儿茶酚胺分泌增加[25]，这些都会导致产妇在产程中出现血压、血糖的波动，引起胎儿窘迫而中转剖宫产。其他如产程中缩宫素的使用、产程中体位的选择、利多卡因封闭宫颈等操作以及医生本身的临床经验水平，都可能是中转剖宫产的影响因素，但这些仍需要进一步的探索验证。

3 结语

分娩过程是一个复杂的生理过程，受到母体、胎儿以及社会心理因素的影响，只有各因素间相互协调，胎儿才能经阴道自然娩出。孕妇年龄、身高、BMI、孕周、引产方式、胎膜早破和分娩镇痛等都是产程中转剖宫产的影响因素。单纯某一项因素的异常并不一定会导致产程中转剖宫产，但当多种影响因素叠加时，产妇虽无剖宫产指征，但发生产程中转剖宫产的概率明显增加。因此，依据母儿的诸多影响因素构建相应的风险预测评分系统，对各项危险因素予以赋值评分，预测产程中转剖宫产的风险，以降低产程中转剖宫产率，减少母儿并发症是产科医生面临的新课题。