米烈汉教授经方治疗肺胀经验总结*

魏钢 指导老师：米烈汉

(1.西安市中医医院，陕西 西安710021；2.陕西省中医医院，陕西 西安710004)

米烈汉教授，一级主任医师，博士研究生导师。国家第三、四、五、六批师带徒导师。国家长安米氏内科流派代表性传承人。陕西省老年学和老年医学学会会长，陕西省中医医院米伯让研究所所长。 临床擅长内科、妇科及中医养生。我有幸跟随米烈汉教授学习两年，现将米烈汉教授对于肺胀的临证思路和特点总结如下。

1 追本溯源，重视脾胃

肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的病证。临床以喘息气促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞，或唇甲发绀、心悸、浮肿为主要表现。西医学中的慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病等临床表现与肺胀相似[1]。治疗时西医多以抗生素、支气管扩张剂、糖皮质激素为主，临床缓解症状效果并不理想，平时缓解期也离不开支气管扩张剂。老年人每到冬春季节，天气稍微变化，易于发作，且应用西医治疗效果较差，而中医治疗通常以时方为主，临床效果一般。

《灵枢·胀论》云：“肺胀者，虚满而喘咳。”米烈汉教授认为肺胀为病，病理性质属本虚标实，感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。发作期以外寒里饮为主，缓解期以虚实夹杂为主，恢复期以本虚为主。治疗以经方为主，临床效果极佳，可明显减轻患者的症状和经济负担。纵观肺胀整个病程，痰饮贯彻始终，《医宗必读·痰饮》曰：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”[2]《景岳全书·肿胀》曰：“水惟畏土，故其制在脾。”所以治疗痰饮，健脾尤其重要。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”[3]脾胃居中焦，是气化、气机活动的枢纽。在中焦的气机升降出入运动中，脾主升，将胃肠受纳腐熟消化所吸收的精微物质输布全身；胃主降，把经过初步消化的食糜转输到小肠以进一步消化吸收。脾胃的气化活动是升降相宜，互为因果，对立统一，气化和谐，升降出入有序，维持着体内物质的代谢过程，成为后天之本，气血生化之源。而肺胀日久，肺病及脾，子盗母气，脾失健运，可致肺脾气虚；肺虚日久，金不生水，肾气衰惫；肺肾虚弱可进一步导致心阳虚衰。总之肺胀日久可导致肺、脾、肾、心的虚弱。米烈汉教授治疗肺胀时特别重视脾胃功能，认为唯有脾胃健运，才能“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴归五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”(《素问·阴阳应象大论》)，一方面健运脾胃以消痰饮，再者健脾以滋生气血而濡养全身。

2 辨证论治，分清缓急

米烈汉教授认为发作期以外寒里饮为主，缓解期以虚实夹杂为主，恢复期以本虚为主。

2.1发作期 发作期以外寒里饮为主，表现为突然起病，咳嗽痰多而稀，呈泡沫状，或兼见黄痰；恶寒发热、无汗、身体疼痛；胸部膨满，咳喘不得卧，气短气急；口干不欲饮；面色青黯；舌苔白滑，脉浮紧[4-5]。时方多予苏子降气汤或桑白皮汤治疗，而米烈汉教授根据《素问·宣明五气篇》“五脏所恶：心恶热，肺恶寒，肝恶风，脾恶湿，肾恶燥，是谓五恶”，说明肺的生理特性是恶寒。《素问·五脏生成篇》云：“肺之合皮也，其荣毛也。”《素问·金匮真言论篇》云：“西方白色，入通于肺，开窍于鼻，藏精于肺，故病在背。”说明肺与自然界相通，肺极易受气候变化的影响。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。”《灵枢·百病始生》云：“重寒伤肺。”说明肺脏易受寒邪影响，临床治疗肺胀时要重视寒邪。米烈汉教授认为肺胀发作期多以外寒里饮为主，临床以温肺散寒，化饮降逆为法，常用小青龙汤化裁，三五剂即可，不可过剂。米烈汉教授认为若外寒证轻者，可减轻麻黄、桂枝用量，甚至可以豆豉代麻黄，苏叶代桂枝；久咳致腹痛者，加大芍药用量；宿疾，需要增加麻黄、细辛的用量，同时加附子；咳痰不易出，加桔梗；有热象而出现烦躁者，加生石膏、黄芩以清郁热；兼有喉中痰鸣，加杏仁、射干、款冬花以化痰降气平喘；鼻不闻香臭，加厚朴、薤白；若鼻塞、清涕多者，加辛夷、苍耳子、白芷以宣通鼻窍；咽部不适，痰涎较多者，加旋复花、苏子。

2.2缓解期 缓解期以虚实夹杂为主，表现多见气短喘息，活动后加重；畏风怕冷；纳少，倦怠乏力胸满、咳嗽、痰多色白黏腻或清稀。舌暗，苔薄腻或浊腻，脉滑[6]，时方多予二陈汤或三子养亲汤治疗，以祛邪为主。而米烈汉教授认为治病必求于本，脾为生痰之源；且肺病日久，可致肺脾气虚，所以肺胀的缓解期，当以肺脾气虚、痰浊壅肺为主。又根据《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“病痰饮者，当以温药和之”，温，就是通过振奋阳气来行水化饮；和之，指温药为从本论治、缓去饮邪的王道之法[7-8]。临证常选用苓桂术甘汤合理中汤培土生金，燥湿化痰[9]。若畏风怕冷明显，加黄芪以益气固表；咳逆上气而头昏眼花者，加五味子敛肺滋肾。

2.3恢复期 恢复期以本虚为主，临床症状常见咳嗽痰少，或口燥咽干，或声音嘶哑，腰膝酸软，或心悸气短，食欲不振，纳呆，舌红苔薄，脉沉细。时方多予平喘固本汤合补肺汤，以补益肺肾为主，而忽视心脾气虚。米烈汉教授认为肺主呼吸，心主血脉，赖宗气的推动作用，肺胀久病，肺气虚弱，宗气生成不足，可致心气虚。反过来，心气虚，宗气不足，亦可导致肺气不足。痰饮始终是肺胀的病理因素，而脾为生痰之源，故健脾应贯彻肺胀治疗的始终。肺为娇脏，五行属金，为清肃之脏，喜润恶燥，为阳中之少阴，肾五行属水，为阴中之阴，肾恶燥，肾为先天之本，气之根，人的呼吸运动必须依赖肾对清气的摄纳，才能使呼吸保持一定的深度。肾主藏精，肾为阴阳之根，水火之宅，五脏六腑之阴精，非肾阴而不能滋生[10]。肺肾阴液互相滋养，肺津敷布以滋肾，肾精上滋以养肺，肺胀患者多为老年人，且久病，故易致肺肾阴虚[11-12]。故肺胀的恢复期以肺肾阴虚为主，心脾两虚为辅。米烈汉教授常以滋阴润肺、补益心脾为法，方选麦味地黄丸合苓桂术甘汤化裁。若恶风怕冷明显者，加黄芪、党参；若肾阳虚明显，可加附子；若有瘀血，可合桂枝茯苓丸；肺胀虚喘较明显者，可加用蛤蚧、冬虫夏草。

3 重视气机，祛瘀化痰

瘀血、痰浊是肺胀非常重要的病理产物和致病因素。痰瘀常夹杂为病，“痰瘀互结”的病机基础仍以气机升降出入失常为其核心。痰和瘀都是脏腑功能失调、气机升降紊乱的病理产物。气、血、痰的关系极为密切。气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀，气推血行，血载气行。气虚，水液不化，聚湿生痰；气虚，血行不畅可成瘀；瘀血阻络，津液停聚，则痰凝、痰聚。痰凝、痰聚又阻碍了气血运行。三者相互作用，互为因果，共同为患。治疗上米烈汉教授温阳健脾、行气活血为法，以气虚为主的，予苓桂术甘汤、理中汤合桂枝茯苓丸化裁；以气郁为主的，予四逆散合桂枝茯苓丸化裁。桂枝茯苓丸源自《金匮要略》，原来主要用于妇科疾病的瘀阻胞宫证。肺胀日久，痰瘀阻络，米烈汉教授常合用桂枝茯苓丸以温经通脉、活血消癥。若瘀血较盛，加当归、丹参、苏木；若痰浊较盛，合用枳实薤白桂枝汤。米烈汉教授重视桂枝在肺胀治疗中作用，现代药理认为桂枝辛、甘、温，主归肺、肾、心、脾经，可发汗解表、温通经脉、助阳化气[13]。《神农本草经》云：“主上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节。”《本经疏证》云 ：“桂枝可和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中。”桂枝可应用于肺胀的整个治疗过程中，在急性期桂枝主要发汗解表散寒，在缓解期主要温阳健脾、温经通脉，在恢复期主要温补心、脾、肾之阳气。陈修园称：“桂枝振心阳，如离照当空，则阴霾全消，而天日复明也。”张寿颐谓其立中州之阳气，疗脾胃虚馁；刘若金言桂枝可温肾阳。

4 病案举例

贺某某，男，68岁。就诊日期： 2019年10月24日初诊。发病节气：霜降。主诉：间断咳嗽、气喘10年，加重3天。现病史：10年前于受凉后出现咳嗽、气喘，当时诊断为慢性支气管炎急性发作，经治疗后症状好转，此后咳嗽、气喘间断发作，症状时轻时重。3天前于受凉后咳嗽、气喘加重，西医治疗给予静点头孢他啶、多索茶碱，雾化吸入沙美特罗替卡松等，略有好转，为求进一步诊治求诊于米烈汉教授。现症：咳嗽、气喘，咯少量白色泡沫痰，喉中偶有哮鸣音，夜间较重，伴鼻塞流涕。精神欠佳，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉沉(左)，浮(右)。体格检查：体温 37.1℃，咽不红，两肺呼吸音粗，有散在哮鸣音。辅助检查：血常规：白细胞 8.7×109/L，血红蛋白125 g/L，血小板 287×109/L，中性粒细胞比率 0.53，中性粒细胞绝对值 4.59×109/L，淋巴细胞比率 0.37(西安市中医医院2019年10月20日)。中医诊断：肺胀。证候诊断：寒饮射肺。西医诊断：慢性支气管炎急性发作期。治法：解表散寒、温肺化饮。处方：小青龙汤化裁。蜜麻黄6 g，桂枝9 g，白芍10 g，干姜6 g，细辛3 g，姜半夏9 g，五味子6 g，射干6 g，蜜冬花8 g，炙甘草6 g。3剂，每日1剂，水煎服400 mL，早晚分服。

二诊，2019年10月27日。咳嗽减轻，偶有气喘，仍咯少量白色泡沫痰，精神可，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉沉(左)，滑(右)。处方：苓桂术甘汤合理中汤化裁。茯苓12 g，桂枝9 g，炒白术9 g，炙甘草6 g，厚朴6 g，姜半夏9 g，党参12 g，干姜6 g，陈皮10 g，苍术8 g。6剂，每日1剂，水煎服400 mL，早晚分服。

三诊，2019年11月3日。偶有咳嗽，无气喘，仍咯少量白色泡沫痰，精神可，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉沉弦。处方：苓桂术甘汤化裁。茯苓12 g，桂枝9 g，炒白术9 g，炙甘草6 g，厚朴6 g，姜半夏9 g，黄精15 g，陈皮10 g，麦冬14 g，五味子6 g，黄芪30 g，山药30 g。6剂，每日1剂，水煎服400 mL，早晚分服。

四诊，2019年11月10日。无咳嗽、无气喘，精神可，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉沉细。处方：麦味地黄丸合苓桂术甘汤化裁。麦冬14 g，五味子6 g，熟地黄28 g，山药14 g，酒萸肉14 g，茯苓18 g，丹皮9 g，泽泻9 g，党参15 g，桂枝9 g，生白术9 g，甘草6 g。6剂，每日1剂，水煎服400 mL，早晚分服。

五诊，2019年11月17日。患者自觉体力较前增加，无其他不适。二便正常。舌红，苔薄白，脉沉细。 继用上方，14剂。随访2月，患者未再发作，且体力较前明显增强，生活质量改善。

按语：一诊为肺胀发作期，以外寒里饮为主，临床以温肺散寒，化饮降逆为法，用小青龙汤化裁，方中麻黄、桂枝从太阳以祛表邪；干姜配半夏，温化中焦的水寒之邪，治心下水气；细辛味辛而散，温散上中下三焦水寒之邪。芍药酸敛以护肝阴，五味子酸敛以护肾阴。干姜、细辛、五味子三药合用，对寒饮咳喘效果好；射干、款冬花以化痰降气平喘。二诊为肺胀缓解期，以肺脾气虚、痰浊壅肺为主，治疗以培土生金，燥湿化痰为法，临证常选用苓桂术甘汤合理中汤化裁，方中人参补脾益肺；干姜温中散寒、温肺化饮；茯苓、白术补气健脾、燥湿利水；桂枝温阳健脾、平冲降逆；陈皮、厚朴、苍术燥湿理气化痰，甘草益气健脾，调和诸药。三诊为肺胀缓解期，仍以苓桂术甘汤化裁，方中茯苓、白术补气健脾、燥湿利水；桂枝温阳健脾、平冲降逆；陈皮、半夏、厚朴理气燥湿健脾；黄精补气养阴、健脾润肺；麦冬养阴润肺；黄芪、山药补脾益肺；五味子敛肺滋肾，甘草益气健脾，调和诸药。四诊为肺胀恢复期，滋阴润肺、补益心脾，方选麦味地黄丸合苓桂术甘汤，方中麦冬甘寒，归肺、心、胃经，滋阴润肺、清心除烦；五味子酸温，归肺、肾、心经，敛肺滋肾，宁心安神；熟地黄滋补肾阴、填精益髓为君药。以山萸肉养肝血而涩肾精，取“肝肾同源”之意；山药补益脾肾而固精，共为臣药。三药配合，肾肝脾三阴并补，是为“三补”，但熟地黄用量是山萸肉与山药之和，故仍以补肾为主。茯苓利水透邪外出防山药敛邪，泽泻清泄肾浊，制约熟地滋腻，且可清降肾中虚火；丹皮清泻肝火，制山萸肉之温，且防酸涩敛邪，三药称为“三泻”，共为佐使药，八药合用，共奏滋阴润肺之功。党参补气益肺。同时合用苓桂术甘汤以温阳健脾以助化饮，淡渗利湿以平冲逆，使痰饮消而脾运健，培土生金。五诊效不更方。

米烈汉教授认为肺胀的病理性质属本虚标实，感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。邪实主要是外寒、里饮；虚以肺、脾、肾、心为主。肺胀发作期以外寒里饮证为主，治疗用小青龙汤化裁；缓解期以肺脾气虚、痰浊壅肺为主，治疗用苓桂术甘汤合理中汤化裁；恢复期以肺肾阴虚为主，心脾两虚为辅，治疗用麦味地黄丸合苓桂术甘汤化裁。痰饮始终是肺胀的重要致病因素，而脾为生痰之源，故健脾应贯彻始终。长期肺胀易致痰瘀互结，而痰瘀互结又是气机升降失常的结果，所以临床上要重视气机。米烈汉教授强调肺胀中医治疗的长期效果明显优于西医，尤其要重视经方在临床上的应用，只要辨证准确，往往能效如桴鼓，覆杯即愈。