基于脏腑相关理论之肺脾相关分析新冠肺炎的病位*

康艳 李耀辉 薛敬东 刘伊莎

(1.陕西省中医药大学， 陕西 咸阳，712000；2.陕西省中医医院， 陕西 西安，710000)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)简称新冠肺炎是一种乙类传染疾病按甲类对待的剧烈的呼吸道传染性疾病。在新型冠状病毒诊疗过程中，中医药在有效改善患者的临床症状，降低病情转化率方面发挥了不可替代的作用，有效率达90%。笔者通过查阅文献及众多参与抗疫医者的临床报道，认为此病与肺脾二脏密切相关，遂而依据“脏腑相关理论”就肺脾相关学说从中医学理论不同角度对新型冠状病毒的病位进行一一分析。

1 对新冠肺炎的认识

新冠肺炎是以发热、干咳、乏力为主要临床特点；主要传播途径以飞沫和密切接触为主，人群普遍易得，可通过临床症状、病原学、血清学、胸部影像学、核酸检测协助诊断；目前以《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》推荐的中西医治疗方案对症治疗为主，尚无特定的药物治疗[1]。2020年1月30日，就疫情的严重性世界卫生组织宣布新型冠状病毒肺炎疫情为国际关注的突发公共卫生事件，2月11日，WHO 正式将新冠肺炎命名COVID-19(corona virus disease 2019)[2]。3月11日世卫组织宣布新冠肺炎疫情爆发全球大流行[3]。值得一提的是，目前中国疫情已经趋于稳定。随着3个月的临床疫情观察，中医药取得了可观的疗效，发挥了积极的作用。

中医学没有针对新冠肺炎确定的病名，依据目前临床表现，尚未出现恶寒的症状，在《伤寒论》中指出“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。”[4]认为此病类似中医温病范畴中的疫病[5]。温疫是温病中一种特殊的疾病，具有强烈的传染性。中医学认为温病疫气的发生与“时行之气”有关，是“未应至而至”的异常气候特点所致[6]。鉴于新冠肺炎发生地武汉地区的地理位置、气候条件及阴雨连绵气象条件，考虑其病邪为湿邪[7]；如陈平伯在《外感·温病篇》中指出“东南地卑水湿，湿热之伤人独甚。”王孟英在《温热经纬》中引喻嘉言所言“湿温一证，即藏疫疬在内，一人受之则为湿温，一方受之则为疫疬。”及《内经》中“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似”的记载，明确了“疫”具有传染性，也符合此次疾病的流行情况。吴鞠通指出“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，可知温病病位首见病位为肺脏，依据脏腑相关论及五行生克学说理论，肺脾为母子之脏，又属同名经脉，有“同气相求，同声相应”之意；在生理上，相互联系；故在病理过程中，亦具有同步趋势[8]。考虑新冠以肺脾两脏为主要病位。

2 肺脾相关理论分析

“脏腑相关论”源自于中医“藏象学说”，认为,构成人体的五脏、六腑、奇恒之府之间互联、互助、互制，从而组成的统一整体[9-10]。从脏腑的多方面关系中去发现和概括人体的生理、病理变化规律,进而确立临床治则治法。很多学者认为脏腑相关理论，可以概括为经脉脏腑相关理论、气化相通论、五行生克制化论等观点[11-12]。近年来,脏腑相关理论在肺系疾病中的应用研究日益增多。在肺系疾病病机中,不少医家探讨了肺脾相关理论及其临床应用[13]。新冠肺炎属于呼吸道疾病，遂而从脏腑相关理论进行分析。

2.1经脉脏腑相关理论 《灵枢·经别》指出经脉不仅与相表里的脏腑发生络属关系，且通过经脉循行与其他脏腑相联系。新冠肺炎诊疗方案中提出轻型分为寒湿郁肺及湿热壅肺型，温热大师叶天士提出“温邪上受，首先犯肺”，明确了温病首先侵犯肺；手太阴肺经“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，指出了肺与脾胃经脉相通。故而见肺之病，知肺脾两脏通过经脉相连，此经脉循行是肺脾之间疾病传变的桥梁。就新型冠状肺炎，起病之初，湿邪从口鼻而入，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肺主宣发肃降，脾主运化、主四肢肌肉；邪气犯肺，肺失宣降，故而咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等，若依据经脉相传，肺病通过经脉传变，影响脾的正常功能，脾运化失司，出现腹胀、乏力等症状。这就为肺脾之间的病理联系提供了理论依据。

2.2五行生克制化论 五行学说指出某一脏器的病变可以通过生克乘侮的作用影响其他脏器。因此，治疗时除考虑本脏的病变，还应考虑到其它有关脏腑，控制其传变。在五行理论中，脾为肺之母、肺为脾之子，两脏不仅在生理上相互联系；且在病理上亦相互影响，表现为“子病及母”“母病及子”。在此病早期医学观察期除表现为肺系疾病的临床特点之外，根据临床报道可知乏力伴胃肠不适者多见，可知此病除肺脏首当其冲之外，最早侵犯脾胃；新型冠状肺炎患者临床表现为咳嗽、咳痰、气短、乏力等症状，表现出肺脾同病的病机，这些都与肺脾病理中“子病及母，子盗母气”有关；且治病用药需要通过消化道吸收，使药达病所，发挥作用及促进疾病恢复[14]。正如《素问·经脉别论》所说“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”“食气入胃,浊气归心,淫精于脉。脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。”

2.3气机理论 肺主一身之气与脾胃升降气机的作用密切相关。肺主宣发功能是向上向外，与脾的升清功能相似。肺肃降功能向下，这与胃的降浊功能接近。另外，肺与大肠相表里，肺气壅滞也可引起肠腑的传导功能障碍，进而影响到脾胃的升清降浊功能。在新冠肺炎的恢复期患者湿邪困阻一身之气机，内和肠胃，可见气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽等症状。

2.4津液输布 中医基础理论中提出肺为水之上源，肺主治节及脾胃主运化水湿。全身的水液代谢正常运行有赖于肺的通调水道与脾胃运化水湿功能。李东垣《脾胃论》云:“百病皆由脾胃衰而生也。”故肺病的发生与脾胃功能失调密切相关,久而肺脾两虚, 肺病迁延难愈[15]。湿为土之气，脾为湿土之脏，湿土之气同类相召，湿为阴邪，其性粘腻重浊。脾恶湿，肺恶燥，湿性寒，燥性热，寒湿困土，热燥烁金，困土不生金。

2.5肺与脾胃都是后天之本 脾胃为后天之本，气血生化之源，这我们都很熟悉；实际上肺也是后天之本[16]。首先肺是五脏中唯一一个在人出生后才开始发挥功能的脏器，胎儿在母体中的期间肺脏不发挥功能。其次，肺主一身之气，主气司呼吸，人每时每分都不能离开肺，肺吸入的自然界轻清之气。饮食和自然界的清气都是人体赖以生存的基本物质，饮食只有通过脾胃的运化功能才能消化、吸收才能成为人体的精微物质，构成人体气血生化之源。《素问》云:“正气存内,邪不可干。”及“邪之所凑,其气必虚。均表明了疾病的发生与本虚有关。疫戾之邪毒乘虚侵袭致病，脾胃受损，气血生化乏源，正气不足，无力与邪抗争，不能驱邪外出。由于肺与脾胃生理功能相似、经脉相通，病理相连，在临床工作中，我的导师体会到呼吸系统疾病与脾胃的关系非常密切，呼吸道疾病常常会影响到脾胃的运化功能，且提出“见肺之病，知肺传脾，当先实脾”的观点，故而治疗新冠需从肺脾两脏同治。

2.6五脏相关理论 “五脏相关理论”是国医大师邓铁涛教授在继承了中医“五行学说”及结合自身多年的临床经验所创立的学说 ，指出人体的五脏六腑、四肢、五官七窍等组织器官在生理病理之间相互联系、相互影响。进一步说明了肺系疾患与脾胃关系密不可分；肺部疾病在其发生、发展的过程中始终存在肺病及脾、肺脾同病的基础。邓师亦参考清代医家张景岳提出的“五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气”理论；在临床中确立了“调五脏以治脾胃，治脾胃以安五脏”的治疗疾病的法则，以供临床医生参考[17]。

3 肺脾同治在治疗新冠中的实践

此次新冠疫情的严峻性，给国家和人民的工作、生活、生命带来沉重的负担及危害，故国家卫生健康委员会和国家中医药管理局紧急启动中药组方的研究及推动中医药参与新冠肺炎救治工作。在总结前期中医药防治经验的基础上，发布并推荐各地使用“清肺排毒汤”，该方由中医经典方剂麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤化裁而成，去人参、大枣、五味子3味，加山药、枳实、陈皮、藿香4味而成，其中麻黄、桂枝、生姜、细辛、柴胡属于解表药，大多辛散之品，具有解表散寒退热之功效，使表邪由汗出而解；石膏、黄芩、射干属清热药，其中石膏以轻泻肺胃二经气分实热之要药；黄芩尤善清中上焦湿热；射干能清泻肺火，三药共达清解里热之功，使湿热之邪从里去除；紫苑、款冬花、半夏、杏仁化痰止咳平喘之效；白术、山药、甘草益气健脾；猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水祛湿；枳实、陈皮、藿香理气化浊行滞，遂而全方具有解表散寒、祛湿化浊、调和脾胃的功效。在新冠肺炎早期，湿邪侵犯上焦肺卫，肺失升降，可见发热、咳嗽、咳少量痰等，在此阶段需要调理在表之气机，恰当使用解表之法，以疏畅在表之湿浊；随着病情的进展，一方面湿邪易生痰浊，困阻中焦，且中焦脾胃为生痰之源，内外相召，加重病情的变化，痰浊日久化热；故而需清热之药清里热、止咳化痰平喘之药祛除痰浊之邪，在疾病的末期及恢复期肺脾功能失调，可见患者倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽等症状，故而需补益脾胃之气，以达到培土生金，共同调理肺脾两脏，从而达到治疗该病。

综上所述，从经脉相连、五行关系、生理及病理方面、五脏相关等角度论述肺脾关系密切，蒋鹏飞等人通过汇总全国各地防治COVID-19的中医药方剂，对方剂药物组成、辨证分型等进行分析，得出这些方剂对新冠肺炎患者的治疗案例充分体现了肺脾同治[18-19]。因此“肺脾相关”理论对新冠肺炎的治疗具有重要的理论指导意义。